Evaluación de la fijación femoral en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Estudio experimental en modelo cadavérico

Abstract

Los estudios de esta tesis analizan la fijación femoral de la plastia de isquiotibiales para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Hasta ahora el concepto de isometría ha sido predominante a la hora de realizar el túnel femoral, de manera en que se intentaba dar la misma tensión a la plastia en todos los grados de flexión de la rodilla. Por esto, el túnel se realizaba alto y profundo en el cóndilo femoral lateral. En los últimos años, la localización de este túnel ha cambiado buscando una localización más anatómica (más bajo y superficial). Uno de los métodos de fijación femoral de la plastia de isquiotibiales más usado en los últimos años ha sido el sido el sistema Cross-Pin (Stryker). Este sistema fue inicialmente diseñado para la realización del túnel en una localización no anatómica. Sin embargo, el uso de este sistema en una ubicación anatómica se empezó a realizar sin estudios que comprobasen la seguridad del sistema con respecto a las estructuras posterolaterales de la rodilla. La hipótesis del primero de los trabajos incluidos en esta tesis era que el uso del sistema de fijación Cross-Pin, cuando es colocado en un túnel femoral realizado en su ubicación anatómica, pone en peligro las estructuras posterolaterales de la rodilla. Para ello, se diseñó un estudio con 10 rodillas de cadáver humano en donde se reconstruyó por vía artroscópica el ligamento cruzado anterior. A continuación, las rodillas se disecaron y se estudió la distancia desde el Cross-Pin a varias estructuras anatómicas de la región posterolateral de la rodilla así como a diferentes estructuras osas. Se vió que la variación de la técnica quirúrgica ponía en peligro las estructuras posterolaterales de la rodilla, sobre todo el ligamento colateral lateral y el tendón del músculo poplíteo. Se diseñó a continuación un segundo estudio en donde se introdujo un cambio en la técnica quirúrgica con la finalidad de disminuir este riesgo de lesión. Se hipotetizó que si se realiza un túnel mayor de 30 mm (recomendación de la técnica quirúrgica), el riesgo de dañar estas estructuras sería menor. Para ello se diseñó un estudio por vía artroscópica con 22 rodillas humanas divididas en 2 grupos. A las rodillas del primer grupo se les realizó un túnel de 30 mm de longitud y en el segundo grupo el túnel realizado fue tan largo como el cóndilo lateral permitía. Las rodillas fueron disecadas y se realizaron las mediciones a las diferentes estructuras anatómicas que se habían realizado en el primer trabajo. Se concluyó que el túnel femoral debe ser realizado tan largo como permita el cóndilo femoral externo para no poner en peligro las estructuras posterolaterales de la rodilla. El tercer estudio incluido en esta tesis compara dos guías para la iniciación del túnel femoral. Se comparó la clásica guía de offset con la recientemente diseñada guía BullsEye (Linvatec). Par ello se diseñó un trabajo con 14 rodillas humanas pareadas de mismo donante. Cada una de la rodilla del mismo donante se asignó a un grupo. En cada grupo el túnel fue iniciado con cada una de las guías. Al mismo tiempo, se estudió si el grado de flexión de la rodilla cuando se realiza el túnel estaba relacionado con la longitud del túnel realizado. Se concluyó que la guía BullsEye realizaba un túnel femoral en una posición más anatómica que la otra guía. Además la guía de offset de 5 mm realizaba unos túneles más cortos y con un mayor de ruptura de la pared posterior. Por otro lado, se pudo concluir que el grado de flexión de la rodilla no estaba relacionado con la longitud del túnel con independencia de la guía usada.

The studies in this thesis analyze femoral fixation of a hamstring graft for reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL). So far, the concept of isometry has been predominant when making the tunnel, in such a way that what was sought after was the graft having the same tension in all degrees of knee flexion. For this, the tunnel was located high and deep in the lateral femoral condyle. In recent years, the location of this tunnel has varied in the search for a more anatomic location for it (lower and more superficial). In recent years, one of the most used methods of fixation at the femoral level to fix this graft has been a system like the Cross-Pin (Stryker). It was originally designed for the realization of the tunnel in a non-anatomical location. However, the use of this system with an anatomical location was being done without studies that affirmed its safety with respect to the posterolateral structures of the knee. The first working hypothesis was that the use of the Cross-Pin fixation system, when a femoral tunnel was done in its anatomic location, endangered the posterolateral structures of the knee. In order to do it, a study with 10 human cadaver knees was conceived in which an ACL reconstruction was performed via arthroscopy. Subsequently, the knee was dissected and the distance from the Cross-Pin to various anatomical structures in the posterolateral region of the knee and the different bone structures was precisely measured. It was possible to objectify that this variation in the surgical technique jeopardized the posterolateral knee structures, primarily the lateral collateral ligament and the tendon of the popliteus muscle. The second study was aimed at introducing a change in the surgical technique that decreased this risk. It was hypothesized that if a tunnel longer than 30 mm (recommendation of the surgical technique) were made, the risk of damaging these structures would be less. A work, via arthroscopy, with 22 human cadaver knees divided into two groups was also designed. The knees in the first group had a tunnel of 30 mm in length done. On the other hand, the tunnel was as long as the condyle permitted in the second group. The knees were dissected and the measurements were performed as in the previous work. The conclusion was that the hamstring graft fixation from the anteromedial portal with a 30 mm femoral tunnel presents a higher risk of injury of the posterolateral structures of the knee. The femoral tunnel should be drilled as long as possible. Finally, a third study in which 2 guides for the initiation of femoral tunnel were compared was designed. The classical offset guide was compared to the newly designed BullsEye (Linvatec) guide. Fourteen paired human knees were used for it. Each of the 2 knees from the same donor was assigned to a group: the tunnel was made with one guide in the first group and the other guide with the other group. At the same time, whether the degree of flexion might be related to a greater length of the femoral tunnel was also compared. It was concluded that the BullsEye guide is more accurate in situating the femoral tunnel of the ACL in an anatomical position. In addition, the tunnels drilled with the 5 mm-offset guide produced shorter tunnels and had a greater risk of a rupture of the posterior wall of the tunnel. On the other hand, it might be concluded that the degree of knee flexion was unrelated to the length of the tunnel regardless of the guide used.