Evaluación estética del tratamiento de casos con agenesia de incisivos laterales superiores : cierre frente a apertura de espacios

Abstract

La ausencia de incisivos laterales maxilares compromete la estética de la sonrisa y la función normal debido a que afecta a las proporciones del segmento maxilar anterior. Cuando un incisivo lateral maxilar falta congénitamente se generan alteraciones en la arcada superior así como en su relación con la mandíbula, no solo por el hecho de la ausencia en si, sino porque la agenesia dental coexiste, en ocasiones, con otro tipo de cambios en la forma y tamaño del resto de la dentición. El restablecimiento de una estética, función y salud periodontal óptimas es un reto. Se trata de una anomalía dental bastante común, cuya prevalencia oscila entre el 1-3%. Algunos estudios encuentran la agenesia del incisivo lateral maxilar como la más frecuente, en cambio, otros autores, hablan de la agenesia del segundo premolar inferior. El diagnóstico de esta anomalía puede ser realizado simplemente tomando una radiografía panorámica, teniendo siempre en cuenta el posible retraso en la calcificación de algunos dientes, muchos autores apuntan a que este diagnóstico radiográfico no puede ser realizado antes de los 12 o 13 años. Cuando hablamos de agenesia de incisivos laterales maxilares existen signos clínicos que pueden hacernos pensar que, en efecto, hay un diente que no se ha formado, especialmente cuando es unilateral, como por ejemplo: desviación de línea media, atricción del incisivo lateral temporal, o permanencia de este diente más allá de la fecha normal de recambio. Todos los autores coinciden en afirmar que, cuando un incisivo lateral maxilar no está presente, su sucesor permanente va a faltar en el 100% de los casos. Debido a que la prevalencia de la agenesia de incisivos laterales maxilares es elevada, podemos encontrar muchos artículos en la literatura acerca del diagnóstico y del tratamiento de esta anomalía dental. Tradicionalmente existen distintas opciones de tratamiento: restauración mediante un puente fijo dento-soportado, dentaduras removibles, restauraciones implanto-soportadas y autotransplante de premolares maxilares en desarrollo y cierre ortodóncico de espacios. Sin embargo, hoy en día, las opciones de tratamiento más frecuentes son: cierre de espacios y recontorneado del canino, y apertura de espacios y colocación de implante y corona implanto-soportada. Cuando abrimos espacios se deben colocar un implante y una corona, así que pueden aparecer problemas derivados de la cirugía de implantes (posición, infraoclusión, presupuesto del paciente, etc.), de la prótesis (color, forma, posición, etc.) o de los tejidos blandos (color, posición, etc.). Cuando cerramos espacios la forma y el color del canino que sustituye al incisivo lateral llevan a la necesidad de realizar otros procedimientos, para mejorar la estética, que pueden implicar, a su vez, otros problemas: blanqueamiento (sensibilidad, color, etc.), restauraciones de composites (forma, color, etc.) o incluso frentes laminados de porcelana (color, forma, presupuesto, etc.). Así que, elegir uno u otro tipo de tratamiento no es sencillo y genera mucha controversia en la literatura. La mejora en las técnicas restauradoras, quirúrgicas y periodontales, de los últimos años, complica aun más la decisión. La elección de la opción de tratamiento más adecuada depende de varios factores como el tipo de maloclusión, la relación anterior de los dientes, la cantidad de espacio disponible y las características de los dientes adyacentes. Tenemos que tener en cuenta que otros especialistas, además de los ortodoncistas, juegan un papel muy importante en el tratamiento de la agenesia de incisivos laterales, así que la comunicación entre compañeros es de vital importancia, no solo en el tratamiento, sino también en el diagnóstico, para conseguir un buen resultado. La opinión de los pacientes es determinante, esta es la razón por la que muchos estudios tratan de averiguar qué es lo que les gusta y lo que no. Nuestros pacientes tienen acceso a mucha información, especialmente a través de internet, y se han vuelto más exigentes con su sonrisa. Los objetivos de nuestro estudio fueron evaluar y comparar el patrón de evaluación de tres grupos poblacionales (ortodoncistas, dentistas y población general), utilizando casos “buenos” y “malos” de agenesia de incisivos laterales tratados con cierre de espacios y recontorneado, frente a casos tratados con apertura de espacios y colocación de implantes. También quisimos saber si los casos “buenos” y “malos” de ambos tipos de tratamiento eran puntuados de la misma manera. Estos casos “buenos” y “malos” fueron seleccionados por 2 comités de ortodoncistas expertos de 2 personas cada uno siguiendo unos criterios específicos. Otro objetivo fue saber el orden de importancia que le dan estos tres grupos de observadores a cinco factores estéticos: posición, forma, tamaño, color de diente y color de encía, a la hora de valorar la estética de la sonrisa de los casos tratados de agenesia de incisivos laterales. El objetivo final fue determinar existencia de diferencias de género en dentistas, ortodoncistas y población general a la hora de puntuar. Para cumplir con estos objetivos utilizamos una muestra de un total de 217 personas (57 ortodoncistas, 75 dentistas y 85 población general) que completaron un cuestionario estético previamente validado. El número y grupo de observadores eran comparables con los utilizados en otros estudios de características similares. Cada cuestionario fue realizado en persona, no se utilizó internet. Un comité de expertos ortodoncistas fue utilizado con el objetivo de seleccionar las fotos utilizadas y para crear 2 plantillas de casos de agenesia bilateral de incisivos laterales, una tratada con cierre y la otra tratada con apertura de espacios y colocación de implantes. Cada plantilla constaba de 3 fotos “buenas” y 3 fotos “malas” de acuerdo con los criterios seguidos por el comité de expertos ortodoncistas, de tal forma que 6 fotos de cada tipo de tratamiento fueron evaluadas por cada observador. Ortodoncistas, dentistas y población general debían evaluar cada foto en una escala del 1 al 10 (tipo Likert) y después escoger la peor y la mejor foto. En la última parte del cuestionario 5 factores estéticos: posición, forma, tamaño, color de diente y color de encía debían ser ordenados de mayor a menor importancia en función de que hubieran influenciado, en mayor o menor grado, en las puntuaciones de las anteriores fotos (1, más importante, 2, 3, 4 y 5, menos importante). Se utilizó estadística descriptiva e inferencial. Se usaron tests no paramétricos (Kruskall-Wallis, Friedmann y U-test). Gracias al tipo de escala utilizada y al tamaño de la muestra, lo suficientemente grande, pudimos utilizar ANOVA y así ser capaces de comparar dos tipos de tratamiento entre tres grupos. De acuerdo con el análisis estadístico aplicado, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el patrón de evaluación de los tres grupos. Estas diferencias se hallaron para las puntuaciones de las fotos “malas” de los dos tipos de tratamiento entre ortodoncistas y población general y entre dentistas y población general. Las puntuaciones de las fotos “malas” de ambos tipos de tratamiento fueron significativamente más altas en el grupo de población general . Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, entre grupos, para las puntuaciones de las fotos “buenas” de ambos tipos de tratamiento, ni entre las puntuaciones de las fotos “buenas” y “malas” para el grupo de población general. Al comparar la jerarquización de los factores: posición, forma, tamaño, color de diente y color de encía, encontramos similitudes entre los tres grupos, siendo color de diente y color de encía los peor puntuados. Al igual que los resultados encontrados en la literatura, la población general dio, en general, puntuaciones más altas, seguidos de dentistas y ortodoncistas. En cambio nuestros resultados no coinciden con los hallados en la literatura en relación a la importancia que se da al color como factor influyente en la sonrisa, especialmente en el grupo de población general que clasificó el color dental como uno de los factores menos influyentes en la estética de la sonrisa, seguido tan solo por el color de encía. En cuanto al sexo, encontramos diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres pertenecientes a la población general para las puntuaciones de las fotos “malas” de ambos tipos de tratamiento, siendo los hombres más benévolos a la hora de puntuar. Existen artículos en la literatura que comparan los resultados estéticos, funcionales o periodontales de pacientes con agenesia de incisivos laterales tratados con cierre frente a los tratados con apertura de espacios utilizando los mismos grupos que nosotros o similares, pero nuestro enfoque ha sido distinto. La división que hemos hecho entre casos “buenos” y “malos” es algo novedoso que no hemos encontrado en ningún trabajo y nos puede ayudar, especialmente en el caso de la población general, a detectar qué es lo más importante cuando se trata un caso de estas características. De los resultados encontrados en nuestro estudio podemos decir que el resultado estético de los casos agenesia de incisivos laterales tratados con cierre o con apertura de espacios es el mismo si el resultado es “bueno” tanto para ortodoncistas, dentistas y población general. En cambio, cuando es “malo”, las puntuaciones son peores si el caso ha sido resuelto con apertura de espacios y colocación de implantes. Otro interesante hallazgo es que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones de las fotos “buenas” y “malas” de los casos de cierre de espacios en el grupo de población general. Teniendo todo esto en consideración, debemos ser especialmente cuidadosos cuando tratamos un caso con apertura de espacios y colocación de implantes porque, si los resultados no son los esperados, el juicio estético final no va a ser bueno, no solo por los profesionales, sino también por la población general. Dado que esta opción implica la colaboración con otros especialistas, la comunicación debe ser fluida, es importante también la adecuada selección del caso evitando situaciones comprometidas como sonrisas gingivales o pacientes muy jóvenes. Tradicionalmente los ortodoncistas han preferido cerrar espacios porque, al trabajar solos en sus clínicas, la comunicación con el implantólogo o el restaurador es más complicada. Hoy en día, que la situación de la Odontología ha cambiado, los profesionales tienden a trabajar juntos y los resultados de ambos tipos de tratamiento pueden ser muy buenos, debemos dar más importancia al diagnóstico, teniendo en cuenta todos los factores que pueden influir en el resultado estético, funcional y periodontal. En general, y de acuerdo con la mayoría de los artículos revisados, el grupo de población general otorgó puntuaciones más altas a los dos tipo de tratamiento que los ortodoncistas y los dentistas. Mientras que gran parte de la literatura revisada apunta al color dental como uno de los factores más importantes a la hora de valorar la estética de la sonrisa, nuestros resultados no dan el mismo valor a este factor, siendo posición y forma los aspectos más decisivos, y color de diente y color de encía los que menos. Una explicación para esta distribución puede ser que solo la mitad de las fotos eran de apertura de espacios e implantes y, por tanto, solo esas podían tener el color de la encía alterada. De todas formas, al observar las fotos elegidas como “peor” y “mejor” escogidas por los tres grupos vemos que los casos con dientes más blancos son los que tienen puntuaciones más altas en el caso de la población general. La literatura no es clara en cuanto a las diferencias sexuales, en nuestro estudio, encontramos que los hombres del grupo de población general dio puntuaciones más altas que las mujeres al evaluar las fotos “malas” de los casos de cierre y apertura. Dentro de las limitaciones de un trabajo de este diseño, y una vez interpretados estadísticamente los datos obtenidos en las encuestas realizadas, podemos establecer las siguientes conclusiones: 1. Podemos rechazar la primera hipótesis nula, puesto que encontramos diferencias estadísticamente significativas en el patrón de valoración realizado por los distintos grupos de observadores, ya que la población general otorgó una puntuación significativamente más alta a las fotos “malas” de ambos tipos de tratamiento que los demás. 2. No podemos rechazar la segunda hipótesis nula en el caso de la población general ya que este grupo no discriminó de forma estadísticamente significativa entre las fotos “buenas” y “malas” de los casos tratados con cierre de espacios. 3. No podemos rechazar la tercera hipótesis nula puesto que no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre los distintos grupos de observadores al comparar los resultados “buenos” de ambos tipos de tratamiento. 4. Podemos rechazar la cuarta hipótesis nula, puesto que sí encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar los resultados “malos” de ambas opciones terapéuticas, siendo significativamente peor valorados por todos los grupos de observadores los casos malos de apertura de espacios. 5. Podemos rechazar la quinta hipótesis nula, puesto que sí encontramos diferencias de género significativas en el grupo de población general para los resultados “malos” de ambos tipos de tratamiento, siendo los hombres los más benévolos al dar valoraciones más altas. 6. Podemos rechazar la sexta hipótesis nula puesto que, aunque los tres grupos de observadores eligieron posición y forma como los dos factores más influyentes a la hora de valorar la estética de la sonrisa, encontramos diferencias significativas en cuanto a la jerarquización de los distintos factores en cada un de los grupos de observadores.

The absence of maxillary lateral incisors compromises the esthetics of the smile and normal function as it affects the proportions of the maxillary anterior segment. When a maxillary lateral incisor is congenitally missing, several alterations in the upper arch and its relation with the mandible are generated not only because of the absence of a tooth, but also because it can coexist with some other changes in size and shape of the rest of the dentition. Establishing optimal esthetics, function and periodontal health in patients with missing lateral incisors is a complex and challenging process. It is a quite common dental anomaly of which the prevalence oscillates between 1-3%. Some studies found maxillary lateral incisor agenesis as the most common one, while for other authors the most frequent absent tooth is the second lower premolar. The diagnosis of dental agenesis can be made just by taking a panoramic radiograph, if we take into account the posible delay in the calcification of some teeth, several authors say that this radiograph must not be taken before 12 o 13 years of age. When talking about lateral incisors agenesis, there are clinical signs that can lead us to think that there is a agenesis, specially when it is unilateral, like midline deviation, attrition of the temporal lateral incisor, or permanence of this teeth beyond a normal age. When a temporal lateral incisor is not present, the permanent one is going to be absent in 100% of the cases. As the prevalence of agenesis of this tooth is quite high, we can find many articles in the literature about diagnosis and treatment of this dental anomaly. Traditionally, there are several treatment options: Fixed tooth-supported restorations, removable dentures, implant supported restorations, autotransplantation of developing maxillary premolars and orthodontic space closure. However, the most common treatment options nowadays are: space closure and canine recontouring or space reopening and implant placement. When opening spaces, an implant and a ceramic crown has to be placed, so we can find problems that can be generated from the implant surgery (position, infraoclusion, budget, etc.) the prosthesis (color, shape, position, etc.) or the soft tissues (color, position, etc.). When closing spaces, the morphology and colour of the canine that substitutes the lateral incisor makes necesary some other dental procedures that can also create problems: dental bleaching (sensitive, color, etc), composite restorations (color, shape, etc.) or even laminated veneers (color, shape, budget, etc.) to improve the anterior esthetics. So choosing one or other treatment is not easy and generates controversy still nowadays and in the literature we can find articles standing for closing or opening spaces. The improvement in restorative, surgical and periodontal techniques in the last years makes this decision even more difficult. The decision regarding the appropiate treatment option may depend on several factors like the type of malocclusion, the anterior teeth relatioship, space avalailability and the characteristics of the adjacent tooth. We have to take into account that other specialists, apart from orthodontists, play a very important role in the treatment of missing lateral incisors, so the communication between colleagues is of main importance, not only in the final phase, but also during the diagnosis, to obtain a good result. The opinion of the patient is determinant, that is the reason why many studies try to find what laypeople like and dislike. Our patients have access to so much information, specially through internet, and they have become more demanding with their smiles. The objectives of our study were: to evaluate and compare the evaluation pattern of three population groups (orthodontists, dentists and laypeople) using “good” cases and “bad” cases of bilateral missing lateral incisors treated with closing spaces and canine recontouring versus cases treated with space opening and implant placement. We also wanted to know if “good” cases and “bad” cases were scored the same way in both types of treatment. “Good” cases and “bad” cases were preselected by 2 comitees of 2 orthodontists each one following specific criteria. Another objective was to know how orthodontists, dentists and laypeople determine the order of importance of five factors (position, shape, size, dental colour and gingival colour) when judging the esthetic result of treated bilateral missing incisors. The final objective was to know if there are gender differences between the scores of “good” pictures and “bad” pictures of closing and opening spaces in orthodontists, dentists and laypeople. To accomplish these objectives we used a group of 217 people (57 orthodontists, 75 dentists and 85 laypeople) that completed an esthetic questionnaire (previously validated). The number and groups of observers are comparable with the ones used in other studies. Each questionnaire was made in person, no internet was used. A commitee of expert orthodontists was used in order to select the pictures used on the questionnaire, to create 2 sheets of cases of missing bilateral incisors, one representing closing spaces and recountoring and the other one opening spaces and implant placement. Each sheet had 3 “good” pictures and 3 “bad” pictures according to the criteria followed by the comitee of expert orthodontists, so 6 pictures in total for each type of treatment were evaluated. Orthodontists, dentists and laypeople had to rank all the pictures in a 1 to 10 scale (Likert like) and then choose the best and the worst one. In the last part of the questionnaire five esthetic factors: dental position, dental shape, dental size, dental colour and gingival colour, had to be ordered from great to least importance (1, most important, 2, 3, 4, and 5, least important) depending on their influence when scoring the pictures. We used descriptive and inference statistical analisys. No parametric tests were applied (Kruskall-Wallis, Friedmann and U-test). We also used ANOVA to be able to compare 2 types of treatment between 3 groups because the type of the scale used and because the size of the sample was big enough. According to the statistical analyses there were statistically significant differences in the evaluation pattern of the three groups. These differences were found for: the scores of “bad” pictures of both treatments between orthodontists and laypeople group and between dentists and laypeople. “Bad” pictures ratings of closing and opening spaces were statistically significant higher in the laypeople group. However, no significant differences between groups were found between the scores of the “good” pictures of both types of treatment, either between the ratings of “good” and “bad” pictures of closing and opening pictures in the laypeope group. Comparing the hierarchical classification of position, shape, size, dental and gingival colour of the 3 groups, we found similarities, dental and gingival colour were the worst ranked. As the results found in the literature laypeople gave, in general, highest scores followed by dentists and orthodontists, whereas our findings do not are the same according to the importance given to the dental colour, specially by the laypeople group, which was ranked almost in the last place only followed by gingival colour. Regarding gender, we found statistically significant differences between men and women from the laypeople group for the scores of “bad” pictures of both types of treatments. There are articles in the literature that compare the esthetic, functional or periodontal result of cases of missing lateral incisors treated with closing spaces versus opening spaces using the same groups used in this study or similar, althought our approach has been different. The division we have made between “good” and “bad” cases of the most common types of treatment used for missing lateral incisors, is a new aspect that we have not found in the literature and it can help us to detect what, specially, laypeople group, considers important when treating a case of these characteristics. We think that it is a new and interesting design for studying esthetic results. From the findings of our study, we can say that the esthetic result of bilateral cases with missing lateral incisors treated with closing spaces and canine recontouring or treated with opening spaces and implant placement are the same when we are comparing “good” results for orthodontists, dentists and laypeople. However, when the case is “bad”, the esthetic result is worse when the case has been treated with opening spaces and implant replacement. Another interesting finding was that there were no statistically significant differences between the “good” and “bad” pictures in the laypeople group when the case is treated by closing spaces. Taking these into consideration, we should be specially carefull when treating missing lateral incisor cases with opening spaces and implant placement, because if the results are not the expected, the smile is not going to be judged in a good way, not only by orthodontists and dentists, but also by laypeople, who are our patients. As this option implies the colaboration with other specialists, the communication must be fluent and also the selection of the case, avoiding dangerous situations like gummy smile or very young patients. Traditionally, orthodontists have preferred closing spaces because, as they used to work alone in their offices, it was very difficult to communicate with the implantologist, and the result was more predictable most of the times. Nowadays, that the situation of Dentistry has changed, several professionals tend to work together and the results of both treatments can be very good, we must give more importance to diagnosis, taking into account all the factors that can influence in the final esthetic, functional and periodontal result. In general, and according to most of the articles reviewed, laypeople group gave higher scores to both types of treatment, than the dentists and orthodontists group did. Whereas most of the studies reviewed found that the dental colour was a very important factor determining the final esthetic result, our findings are different because we saw that teeth position was a very important factor when evaluating the esthetic result of a missing lateral incisor case much more than dental colour and, specially, gingival colour. An explanation for this rank could be that only half of the pictures could have altered gingival colour. Anyway, when observing the “best” and the “worst” pictures chosen by the three groups, we see that pictures with very white teeth had very good scores in the laypeople group. The literature is not clear about the gender differences, in our study, we found that men from the laypeople group gave higher scores than women when evaluating “bad” pictures of closing and opening spaces. Taking into account the limitations of this study, the conclusions found were: 1. We can reject the first null hypothesis because we found statistically significant differences in the evaluation pattern made by the different groups of observers. The laypeople group gave statistically significant highest scores to the “bad” pictures of both types of treatment than the orthodontists and dentists did. 2. We can not reject the second null hypothesis in the laypeople group case because they did not distinguish, in a statistically significant way, between “good” and “bad” pictures of the closing spaces option. 3. We can not reject the third null hypothesis because we did not found statistically significant differences between the three groups of observers when comparing “good” results of both types of treatment. 4. We can reject the fourth null hypothesis because we found statistically significant differences when comparing “bad” results of both types of treatments, being worse valorated, in a significant way, the opening spaces choice. 5. We can reject the fifth null hypothesis because we found statistically significant differences for the scores of both sexes in the laypeople group for “bad” pictures of both types of treatment. Men gave highest scores than women. 6. We can reject the sixth null hypothesis because, although the three groups of observers selected position and shape as the most important factors when evaluating the smile esthetics, we found statistically significant differences in the hierarchical organization of the different factors in each group of observers.