Impact on treatment outcome in the early stages of psychosis

Abstract

En los últimos años, la intervención en las fases tempranas de la psicosis ha generado gran interés. Contribuciones de diversas áreas del conocimiento indican que el periodo temprano de la psicosis es la etapa más activa de la enfermedad y donde se generan las consecuencias más permanentes. Además, el retraso en el tratamiento correlaciona con resultados desfavorables. Así, se ha dado gran énfasis a la detección y tratamiento precoz de las personas que están en un "estado mental de alto riesgo” (EMAR) para psicosis. Igualmente, debido a que el pródromo es una nueva constelación clínica, la detección de personas EMAR y que buscan ayuda requiere de una activación de las potenciales fuentes de derivación relacionadas con la salud mental. Tres estudios conforman esta tesis y abordan diferentes fases de la intervención temprana en psicosis. El primer estudio describe los resultados de la estrategia de detección de personas EMAR, incluidos los criterios de selección y el sistema de derivación de un Equipo de Atención Temprana durante su primer año en funcionamiento. Aplicando su estrategia, se detectó una incidencia de 2,4 casos por cada 10.000 habitantes, incidencia mayor a la de otras experiencias, probablemente debido a la incorporación de servicios educacionales y sociales en la red de derivaciones. Los síntomas predominantes de estos pacientes son negativos y de deterioro social, y ambos son inespecíficos a otros trastornos mentales. Por lo tanto, parece apropiado aplicar una estrategia de detección en dos etapas, la primera aplicando un criterio más amplio (a través de un instrumento de cribado) a nivel comunitario, y una segunda etapa con criterios más específicos (EMAR) en un contexto especializado. El estudio de segundo y tercer estudio presentó resultados clínicos en pacientes EMAR tras 6 y 12 meses de intervención psicosocial en un Equipo de Atención Temprana. El objetivo principal de ambos estudios fue explorar el impacto del apego en la evolución sintomática y de funcionamiento más allá de la gravedad de los mismos al inicio del estudio. A los 6 meses todos los prototipos de apego que contienen algún modelo de trabajo positivo, es decir, seguro, preocupado y rechazante, predijeron una mejoría en psicoticismo. El apego seguro también predijo una mejoría en desorganización y el funcionamiento. Probablemente, el significar el setting terapéutico como una base segura ayuda a éstos pacientes a desconfirmar modelos negativos mientras se refuerzan los positivos. A los 12 meses de seguimiento los resultados indicaron que aquellos pacientes con menor apego evitativo al inicio del tratamiento presentan un mejor resultado clínico después del mismo. Específicamente se encontraron mejorías en síntomas positivos, negativos, psicopatología general y total. Pacientes EMAR con un mayor apego seguro en la línea base experimentaron una mayor mejoría en el funcionamiento, pero no en los síntomas. Por otro lado, una disminución en el apego preocupado se relacionó con una mejoría en todas las medidas clínicas, síntomas positivos, negativos, psicopatología general y total. Estos resultados sugieren que tras un año de intervención la intensidad y la predominancia del apego inseguro juega un rol diferencial en los resultados clínicos. El mecanismo de cambio sintomático a largo plazo se daría a través de la disminución del apego inseguro en lugar de fortalecimiento del apego seguro, menos intenso y predominante en éstos pacientes. Los dos estudios sugieren que el conocimiento de prototipo de apego del paciente puede ayudar a planificar y adaptar los objetivos terapéuticos y estrategias de intervención. Estos resultados indican que la intervención psicosocial contribuiría a un mejor curso del trastorno en las fases tempranas de la psicosis, incluso en muestras vulnerables socialmente.

In recent years, the aim of intervening in the early phases of psychosis has drawn great interest. There are contributions from diverse areas of knowledge which indicated that the early course of psychosis is the most active stage of the overall disorder and most permanent consequences have its origin in this early stage. Also the delay in treatment correlates with unfavorable outcome. Consequently, considerable emphasis is currently focused on the early detection and treatment of persons in “at-risk mental states” (ARMS) for psychosis, as a way to improved the course of the disorder. Likewise, due to the prodrome is a new clinical constellation, recruiting symptomatic, help-seeking persons who are at risk for psychosis requires active outreach to potential health care–oriented referral sources. The present dissertation consists in three studies refer to different phases of one process: the early intervention in psychosis. The first study described the results of the detection strategy of ARMS patients, including selection criteria and recruitment practices of an Early Care Team during during its first year in operation. Following international proposals both entry criteria and recruitment detected an incidence of 2.4 cases per 10 000 inhabitants, a higher incidence than other studies, probably due to the consideration of education and social services in the network of referrals. The predominant symptoms of these patients are negative and related with social deterioration; both are unspecific to other mental disorders. So, it seems appropriated implementing a two-stage detection strategy, with one stage using a broader criteria (identified through a screening instrument) in a community setting, and a second stage using more specific criteria (ARMS) in a specialized setting. The second and third study described some clinical outcome after 6 and 12 months of an intense psychosocial intervention of ARMS patients in the Early Team Care. The principal aim of both studies was to explore the impact of attachment in symptoms and functioning over and above of symptoms/functioning severity. At 6 month-follow up all attachment prototypes which shared some positive working model, i.e. secure, preoccupied and dismissing, predicted improvement in psychoticism. Likewise secure attachment also predicted improvement in disorganization and functioning. Probably, experienced the therapeutic setting as a secure attachment base helped ARMS patients to disconfirm negative models and/or reinforce positive ones. At 12 month-follow up the results indicated that patients with lower avoidant attachment at the beginning of psychosocial treatment presented a better clinical outcome after 12 months of psychosocial treatment, specifically improvement in positive, negative and total scores of the Positive and negative symptoms scales. ARMS patients with higher baseline secure attachment experienced greater improvement in functioning, but not in symptoms across the follow up. Regarding the relation between change in attachment and change in symptoms, a decrease in preoccupied attachment was related to improvement on all symptom measures. These findings seem suggest that at one year of follow up the intensity and predominance of the insecure attachment plays a differential role in clinical outcome. The mechanism of symptom change a long term would be via softening of insecure attachment rather than a reinforcement of secure prototype, less intense and less predominant in these patients. The two studies suggest that knowing the patient’s attachment prototype can help in planning and tailoring therapeutic objectives and intervention strategies. In both studies symptom improvement was slight, but greater at 12 month follow up than at 6-month. However, these results might indicate that a psychosocial treatment contributes to a better course of early phases of psychosis even in socially vulnerable samples.