Continuity of health care across care levels in different healthcare areas in the Catalan national health system: The patient’s perspective

Abstract

Introducción La alta especialización en la provisión de la atención, los rápidos avances en la tecnología y la diversificación de los proveedores promueve que los pacientes sean atendidos por varios profesionales de diferentes disciplinas en organizaciones y servicios diferentes. Estas tendencias, junto con los cambios demográficos y epidemiológicos, hacen que el paciente, cada vez más, esté expuesto a una atención fragmentada. La atención fragmentada, o la atención coordinada insuficientemente entre los proveedores, pueden perjudicar al paciente, debido a la duplicación de pruebas diagnósticas, la poli-medicación inapropiada y los planes de tratamiento incompatibles. Los sistemas de salud y las organizaciones disponen de diferentes intervenciones que pueden implementar para facilitar la coordinación de servicios que se proveen a los individuos y la población, como por ejemplo la introducción de organizaciones sanitarias integradas. Estas organizaciones son definidas como un conjunto de proveedores de salud que ofrece una atención coordinada a través del continuo asistencial a una población determinada y se responsabiliza de los costes y resultados de salud de la población. Sus objetivos finales son la mejora de la eficiencia global, equidad en el acceso y la calidad de la atención, a través de la mejora de la coordinación y de la continuidad entre niveles asistenciales. La continuidad asistencial es la percepción del paciente sobre la coordinación de los servicios y se puede definir como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el usuario a lo largo del tiempo. Abarca tres tipos: la continuidad de gestión clínica y la continuidad de información entre niveles de atención y la continuidad de relación con el médico de atención primaria y el médico de atención especializada. En Cataluña (España), organizaciones sanitarias integradas emergieron como una respuesta a la diversidad de proveedores en la gestión de la atención primaria, secundaria y sociosanitaria. No obstante, su desempeño ha sido analizado principalmente desde la perspectiva de los proveedores, es decir, en relación a la coordinación entre niveles asistenciales. Los estudios sobre la percepción de la continuidad asistencial, los factores que influyen y las consecuencias desde el punto de vista de los usuarios del sistema nacional de salud de Cataluña siguen siendo escasos. Objetivo Explorar la percepción del usuario sobre la continuidad entre niveles asistenciales en las diferentes áreas del sistema nacional de salud catalán, así como los factores que influyen y las consecuencias sobre la calidad de la atención, con la finalidad de contribuir a su mejora en el sistema de salud. Métodos La investigación consistió en tres estudios que abordan diferentes aspectos de la continuidad asistencial. 1) Análisis de la evidencia internacional sobre la continuidad asistencial desde la perspectiva del paciente, mediante una meta-síntesis de estudios cualitativos basada en la búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos electrónicas (Medline, Web of Science y Cochrane Library Plus). La estrategia de búsqueda incluyó la combinación de "continuidad asistencial" o términos relacionados, estudios cualitativos y la perspectiva del paciente. 25 estudios originales, publicados entre 1999 y 2009 que cumplieron con los criterios de inclusión fueron incluidos en la síntesis. Se realizó un análisis de contenido mediante la identificación de temas y categorías y la agregación de los resultados de los tres tipos de continuidad asistencial. 2) Análisis de la percepción de la continuidad asistencial de los pacientes con EPOC atendidos en cuatro organizaciones sanitarias integradas del sistema nacional de salud de Cataluña, mediante un estudio de caso múltiple de los pacientes con EPOC. Se seleccionó una muestra teórica en dos etapas: (i) cuatro organizaciones sanitarias integradas, (ii) dos casos de estudio de cada organización que incluían un paciente con EPOC, su médico de atención primaria, su neumólogo y su historia clínica. La información fue recogida mediante entrevistas individuales semiestructuradas con los pacientes y sus médicos y la revisión de las historias clínicas. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas literalmente. Se llevó a cabo un análisis temático de contenido, segmentando la información por organización y caso, con una triangulación de fuentes y la participación de diferentes analistas. 3) Análisis de la continuidad asistencial en las diferentes áreas sanitarias del sistema nacional de salud catalán, enfocando el análisis en los tres tipos de continuidad asistencial, los factores que influyen y las consecuencias en la calidad de la atención. Se seleccionó una muestra teórica en dos etapas: (i) contexto de estudio: tres áreas sanitarias que representan la diversidad de modelos de gestión para la provisión de los servicios sanitarios y (ii) los usuarios de los servicios sanitarios. Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas con los usuarios de los servicios sanitarios (de 14 a 18 por área) hasta alcanzar la saturación de la información. Todas las entrevistas fueron grabadas y transcritas textualmente. Se llevó a cabo un análisis de contenido temático, segmentando la información por área de estudio, con una generación mixta de categorías y la participación de diferentes analistas para garantizar la calidad de los resultados. Se obtuvo la aprobación ética de los protocolos de estudio. Resultados En general, los pacientes atendidos en el sistema nacional de salud catalán percibieron la existencia de los tres tipos de continuidad asistencial con algunos elementos de discontinuidad identificados en todas las áreas y organizaciones sanitarias integradas de estudio. Con relación a la continuidad de la gestión clínica entre niveles asistenciales, los pacientes percibieron que habían recibido el mismo diagnóstico y tratamiento por los médicos de los diferentes niveles asistenciales, sin repeticiones innecesarias de pruebas, y con las derivaciones oportunas al otro nivel de atención cuando era necesario. Además, los pacientes señalaron de manera consistente tiempos de espera adecuados a la atención especializada en casos urgentes, incluidos las exacerbaciones de los pacientes con EPOC, y después de una derivación. Sólo unos pocos pacientes de todas las áreas identificaron elementos de discontinuidad, por ejemplo las diferentes opiniones sobre su tratamiento, algunas duplicaciones de pruebas, falta de derivaciones a la atención especializada cuando las necesitaban y tiempos de espera excesivos para algunas pruebas específicas y la derivación a la atención especializada no urgente. En referencia a la continuidad de la información entre niveles asistenciales, los pacientes de ambos estudios realizados en Cataluña, en general, percibieron que la información clínica se registró, fue transferida entre niveles mediante el ordenador y utilizada por los médicos, con la excepción de un área de estudio (Ciutat Vella en Barcelona), donde se percibió que la información fue compartida parcialmente. Además, algunos pacientes de todas las áreas destacaron que alguna información no fue compartida a través del ordenador y que algunos médicos, especialmente los médicos de urgencias y los médicos suplentes, no siempre consultaron la información de la historia clínica. Finalmente, en cuanto a la continuidad de relación, la mayoría de los pacientes señalaron que en general fueron atendidos por el mismo médico de atención primaria durante un largo periodo y por médicos suplentes en algunas ocasiones. Sin embargo, los pacientes con EPOC de algunas organizaciones sanitarias integradas destacaron una alta rotación del personal de atención primaria. Con referencia a la atención especializada, numerosos pacientes de ambos estudios señalaron inconsistencias; aunque muchos pacientes no las identificaron como un problema al considerar que todos los médicos de la atención especializada eran competentes para tratar su problema de salud y que se compartía la información clínica. Casi todos los pacientes que percibieron una consistencia del personal también desarrollaron una relación continua basada en la confianza con los médicos y el conocimiento acumulado. Se identificaron varios factores que influyen en (la falta de) la continuidad asistencial, que se clasificaron en los factores relacionados con el sistema de salud, las organizaciones y los médicos. En relación con el sistema de salud, los pacientes de ambos estudios consideraron que la clara distribución de roles y responsabilidades entre los médicos de atención primaria y especializada favoreció la consistencia del diagnóstico y tratamiento y evitó incompatibilidades en la medicación prescrita y duplicaciones de pruebas. Sin embargo, según algunos pacientes, la función de puerta de entrada del médico de atención primaria podría también extender los tiempos de espera o incluso impedir el acceso a la atención especializada. Con respecto a las organizaciones sanitarias, los usuarios consideraron que los mecanismos de coordinación implementados (historia clínica compartida, reuniones presenciales), los mecanismos de comunicación informal (uso del correo electrónico y teléfono) y la colocalización de los médicos en el centro de atención primaria, que emergieron sólo en algunas áreas de estudio, influyeron positivamente en la recepción de un tratamiento consistente, la transferencia y uso de información adecuada y las derivaciones oportunas a la atención especializada. Por otro lado consideraron que los insuficientes los recursos disponibles, evidenciados por la falta de médicos, causó largos tiempos de espera para la atención secundaria y un uso insuficiente de la información clínica. En cuanto a la continuidad de relación, según los pacientes, los pequeños centros de atención primaria en dos áreas de estudio y un sistema para la obtención de citas adecuado favorecen la consistencia del personal; mientras que la re-organización de listas de pacientes la dificultan. Por último, en relación con los factores relacionados con los médicos, la competencia técnica del médico de atención primaria promovió derivaciones adecuadas y oportunas a la atención secundaria. Consideraron que la disposición del médico a colaborar influyó en el uso de la información y evitó duplicaciones de pruebas e inconsistencias en el tratamiento. La práctica médica adecuada, así como una comunicación médico-paciente efectiva favorecieron el desarrollo de una relación médico-paciente basada en la confianza y el conocimiento acumulado mutuo. El compromiso del médico en el cuidado del paciente pareció influir tanto en el uso de la información como en el establecimiento de una confianza mutua. Los pacientes identificaron diferentes consecuencias de los tres tipos de continuidad asistencial relacionadas con la calidad de la atención y, en menor medida, con los resultados de salud. Respecto con la continuidad de la gestión clínica, los pacientes percibieron que la falta de consistencia de la atención y de acceso entre niveles resultó en un uso inadecuado de recursos, debido a que se duplicaron visitas. Además produjo angustia y posibles efectos negativos para la salud, cuando se dieron largos tiempos de espera a la atención especializada después de una derivación, que llevó a que el paciente buscara atención médica privada. En cuanto a la continuidad de la información, los pacientes destacaron que el intercambio de la información clínica entre niveles evitó la duplicación de pruebas e intervenciones médicas y la prescripción de medicamentos incompatibles. Además, los pacientes no necesitaban guardar y llevar los resultados de las pruebas al médico del otro nivel de atención. Por último, en cuanto a la continuidad de relación, los pacientes relacionaron la consistencia del personal con menos derivaciones innecesarias, sin modificaciones en el plan de tratamiento que pudieran perjudicar al paciente ni duplicaciones de pruebas. Además, percibieron que una relación continúa basada en la confianza y el conocimiento acumulado facilitó el diagnóstico y dio lugar a una sensación de seguridad y comodidad así como que el paciente siguiera adecuadamente el plan de tratamiento. Conclusiones Esta tesis contribuye con el aporte de información sobre la continuidad asistencial, un tema escasamente analizado, mediante una mejor comprensión del fenómeno percibido por los usuarios de los servicios sanitarios del sistema nacional de salud de Cataluña. Los resultados sugieren que el paciente es capaz de percibir los tres tipos de continuidad asistencial refiriéndose a atributos concretos de cada dimensión. Los tres tipos de continuidad asistencial parecen estar relacionados entre sí; particularmente la continuidad de información afecta a la continuidad de gestión clínica, y la continuidad de relación juega un papel importante al influir en la continuidad de gestión clínica y de información. Los pacientes en general perciben la existencia de los tres tipos de continuidad asistencial. Sin embargo, también señalan algunas interrupciones en la continuidad en todas las áreas de estudio. Se identificaron varios factores que influyen en la (dis)continuidad asistencial, relacionados con el sistema de salud, las organizaciones sanitarias y los médicos. Como resultado del estudio, se identificaron diferentes consecuencias de los tres tipos de continuidad asistencial en la calidad de la atención y la salud del paciente. Los elementos de discontinuidad identificados sirven para indicar donde hay margen de mejora, y los factores que influyen en la continuidad pueden ofrecer información valiosa a los directivos y profesionales de las organizaciones sanitarias en estos y otros contextos sobre dónde dirigir sus esfuerzos de coordinación asistencial; que supuestamente también mejoraría la experiencia de una trayectoria fluida a lo largo del continuo asistencial del paciente.

Introduction: Specialization in health care, rapid advances in technology and the diversification of providers cause that patients receive care from several professionals of different disciplines in various settings and institutions. These trends together with demographic and epidemiological changes increasingly expose the patient to fragmented care delivery, which can be harmful to them due to duplication of diagnostic tests, inappropriate poly-pharmacy and conflicting care plans. Continuity of care is the patient’s perception of the coordination of services and can be defined as how one patient experiences care over time as coherent and linked. It embraces three types: continuity of clinical management and information across the care levels and continuity of relation with the primary and the secondary care physician. Studies on continuity of care from the point of view of healthcare users of the national health system of Catalonia are still scant. The objective is to explore the user’s perception of continuity of health care in different healthcare areas in the Catalan national health system, as well as its influencing factors and consequences on quality of care, in order to contribute to its improvement in the healthcare system. Methods: The research consisted of three individual studies addressing different aspects of continuity of care: 1) Analysis of the international evidence on continuity of care from the patient’s perspective, employing a meta-synthesis of qualitative studies based on a literature search in various electronic databases. 2) Analysis of COPD patients’ perceptions of continuity of care in four integrated health care networks of the national health system of Catalonia, using a multiple-case study of patients. Data were collected by means of individual semi-structured interviews with patients and physicians and the review of clinical records. 3) Analysis of continuity of care in different healthcare areas of the Catalan national health system (representing the diversity of management models for the delivery of service). Individual semi-structured interviews with healthcare users (49) were employed until data saturation was reached. Ethical approval of the study protocols was obtained. Results: Results suggest that patients are able to perceive the three types of continuity of care by referring to concrete attributes of each dimension. Patients served in the Catalan national health system generally perceived that the three types were existent with a few elements of discontinuity identified in all study areas including the integrated health care networks. A number of factors influencing (dis)continuity of care were identified, which were classified into factors related to the healthcare system, the organizations and the physicians. Different consequences of continuity of care for quality of care and the patient’s health emerged from the study findings. The three types of continuity of care appeared to be interrelated; particularly continuity of information affecting continuity of clinical management, and relational continuity playing an important role by influencing the other two types. Conclusions: This thesis contributes to filling the existing knowledge gap on continuity of care by providing a better understanding of the phenomenon as perceived by users of the national health system of Catalonia. The identified elements of discontinuity serve to indicate where there is room for improvement, and the factors influencing continuity can offer valuable insights to managers and professionals of health care organizations in these and other contexts on where to direct their care coordination efforts; which supposedly would also enhance the patient’s experience of a smooth trajectory along the care continuum.

Introducción: La alta especialización en la provisión de la atención, los rápidos avances en la tecnología y la diversificación de los proveedores promueve que los pacientes sean atendidos por varios profesionales de diferentes disciplinas en diferentes organizaciones y servicios. Estas tendencias, junto con los cambios demográficos y epidemiológicos, hacen que el paciente, cada vez más, esté expuesto a una atención fragmentada, lo que le puede perjudicar debido a la duplicación de pruebas diagnósticas, la poli-medicación inapropiada y los planes de tratamiento incompatibles. La continuidad asistencial es la percepción del paciente sobre la coordinación de los servicios y se puede definir como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe a lo largo del tiempo. Abarca tres tipos: la continuidad de gestión clínica y la continuidad de información entre niveles de atención y la continuidad de relación con el médico de atención primaria y el médico de atención especializada. Los estudios sobre la continuidad asistencial desde el punto de vista de los usuarios del sistema nacional de salud de Cataluña son escasos. El objetivo es explorar la percepción del usuario sobre la continuidad asistencial en las diferentes áreas del sistema nacional de salud catalán, así como los factores que influyen y las consecuencias sobre la calidad de la atención, con la finalidad de contribuir a su mejora en el sistema de salud. Métodos: La investigación consistió en tres estudios que abordan diferentes aspectos de la continuidad asistencial: 1) Análisis de la evidencia internacional sobre la continuidad asistencial mediante una meta-síntesis de estudios cualitativos basada en la búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos electrónicas. 2) Análisis de la percepción de la continuidad asistencial de los pacientes con EPOC atendidos en cuatro organizaciones sanitarias integradas del sistema nacional de salud de Cataluña, mediante un estudio de caso múltiple de los pacientes. La información fue recogida mediante entrevistas individuales semiestructuradas con los pacientes y sus médicos y la revisión de las historias clínicas. 3) Análisis de la continuidad asistencial en diferentes áreas sanitarias (representando la diversidad de modelos de gestión para la provisión de servicios sanitarios). Se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas con usuarios de los servicios sanitarios (49) hasta alcanzar la saturación de la información. Se obtuvo la aprobación ética de los protocolos de estudio. Resultados: Los resultados sugieren que los pacientes son capaces de percibir los tres tipos de continuidad asistencial refiriéndose a atributos concretos de cada dimensión. En general, los pacientes atendidos en el sistema nacional de salud catalán percibieron la existencia de los tres tipos de continuidad con algunos elementos de discontinuidad identificados en todas las áreas y organizaciones sanitarias integradas de estudio. Se identificaron varios factores que influyen en la (dis)continuidad, relacionados con el sistema de salud, las organizaciones sanitarias y los médicos. Se identificaron diferentes consecuencias en la calidad asistencial y la salud del paciente. Los tres tipos parecen estar relacionados entre sí; particularmente la continuidad de información afecta a la continuidad de gestión clínica, y la continuidad de relación juega un papel importante al influir en los otros dos tipos. Conclusiones: Esta tesis contribuye al conocimiento sobre la continuidad asistencial, un tema escasamente analizado, mediante una mejor comprensión del fenómeno percibido por los usuarios del sistema nacional de salud catalán. Los elementos de discontinuidad identificados sirven para indicar donde hay margen de mejora, y los factores que influyen pueden ofrecer información valiosa a los directivos y profesionales de las organizaciones sanitarias en estos y otros contextos sobre dónde dirigir sus esfuerzos de coordinación asistencial; que supuestamente también mejoraría la experiencia de una trayectoria fluida a lo largo del continuo asistencial.