Estadificación ecográfica axilar en cáncer de mama : capacidad predictiva para carga metastásica axilar de las variables ecográficas ganglionares y su utilidad clínica

Abstract

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVO La publicación de nuevas evidencias sobre la omisión de la linfadenectomía (LA) en pacientes diagnosticadas de cáncer de mama (CM), con el objetivo de reducir la morbilidad ligada a esta técnica quirúrgica, en grupos seleccionados de pacientes ha abierto un nuevo debate sobre la utilidad de la estadificación ecográfica preoperatoria de la axila, no siendo tan determinante la detección de metástasis como la cuantificación de carga metastásica en la toma de decisiones. Se plantea, por tanto, la vigencia de la estadificación ganglionar mediante ecografía en CM, siendo ahora el objetivo valorar si la información que proporciona dicha técnica permite predecir el grado de afectación metastásica o carga axilar, orientando el manejo clínico óptimo de estas pacientes en función de los protocolos actuales.

MATERIAL Y MÉTODO Diseño del estudio: estudio analítico retrospectivo. Criterio de inclusión: pacientes consecutivas diagnosticadas e intervenidas por cáncer de mama infiltrante en la Unidad de Mama del Hospital Morales Meseguer entre Junio 2011 y noviembre 2014. Criterios de exclusión: estudio de imagen de estadificación ganglionar o cirugía axilar realizada fuera de nuestro hospital, pacientes sin LA y pacientes metastásicas al inicio. Se incluyeron 540 CM correspondientes a 528 pacientes, tanto con indicación de tratamiento quirúrgico primario (TQP) (n=405) como de quimioterapia neoadyuvante (QN) (n=135). Método: En todos los casos se realizó estadificación ecográfica ganglionar regional, incluyendo los tres niveles de Berg de la axila ipsilateral al tumor, hueco supraclavicular y axila contralateral. Se utilizó el ecógrafo IU22 del sistema (Philips Healthcare International) y sonda lineal de 12-15Mhz. El estudio axilar se realizó en todos los casos por los mismos dos radiólogos. Variables a estudio: edad, clínica, tamaño tumoral, estadio clínico ganglionar, tipo de cirugía, invasión linfovascular, tipo y grado histológico, perfil molecular, multifocalidad, morfología ecográfica ganglionar, número de ganglios de sospecha y localización anatómica según niveles de Berg. La morfología de sospecha ganglionar se clasificó según criterios descritos por Amonkar: engrosamiento cortical uniforme a partir de 3mm (UN3), engrosamiento focal con desplazamiento de hilio graso (UN4) y la sustitución completa de hilio graso (UN5). Se realizó PAAF ecoguiada (excepcionalmente BAG) ante ganglio de sospecha con control inmediato de muestra por anatomopatólogo. Se correlacionaron todas las variables con el número de ganglios metastáticos tras la LA en los casos N+ en el grupo con indicación de TQP: baja carga tumoral (dos o menos ganglios positivos) y alta carga (más de 2). Se realizó análisis comparativo para las variables descritas del grupo con TQP respecto del grupo con indicación de QN estudiando, en este segundo grupo, la capacidad predictiva de la ecografía para respuesta completa ganglionar tras el tratamiento.

RESULTADOS En el análisis univariante de las variables ecográficas, la morfología ganglionar (UN4,UN5), el número de ganglios de sospecha (>2) y la localización ganglionar (nivel II/ III de Berg) presentan una relación estadísticamente significativa con la alta carga metastásica ganglionar (p<0,001), con un VPN del 99%. En el análisis multivariante, la PAAF (OR 22,3, IC95% 2,6-194), la morfología ganglionar (OR 14,1 IC95% 1,8-109,7), y el número de ganglios de sospecha (OR 2,101 IC95% 1,048-4,211), presentan una relación independiente estadísticamente significativa con la variable “carga metastásica”. Al excluir la PAAF del análisis multivariante, la morfología ganglionar y el número de ganglios de sospecha y la presencia de invasión linfovascular resultan variables independientes predictoras de alta carga (OR 3,318 IC95% 1,219-9,035). La eco-postQN se muestra como como variable independiente predictora de respuesta completa ganglionar (OR=6,679, IC95% 1,899-23,489). CONCLUSIONES La información que proporciona la ecografía ganglionar axilar en la estadificación de las pacientes con CM predice el grado de afectación metastásica o carga axilar, orientando su manejo clínico óptimo en función de los protocolos actuales.

INTRODUCTION AND OBJECTIVE: New evidences on avoiding axillary lymphadenectomy for selected breast cancer (BC) patients with the aim of preventing its associated morbidity have elicited a new debate. Nodal axillary burden seems to be more reliable than simple diagnosis of nodal involvement for an adequate patient management, making BC US axillary staging value a matter of current discussion. Our objective is to find out whether the information of axillary US is reliable for the assessment of metastatic lymph node burden in the axilla in order to guide a state-of-the-art BC treatment.

MATERIALS AND METHODS: Design: retrospective analytical study. Inclusion criteria: consecutive patients diagnosed and treated for infiltrating BC at Morales Meseguer Hospital between June 2011 and November 2014. Exclusion criteria: diagnosis been made outside our centre, lymphadenectomy not performed when indicated and patients with systemic metastasis. Sample: 540 BC were included corresponding to 528 patients, 405 BC with surgery as first treatment and 135 with primary chemotherapy. Methods: we performed an US axillary staging in every case. US scan includes a three Berg’s levels assessment of both axillae and supraclavicular fossa. A Philips Healthcare International IU22 US with a 12-15Mhz lineal probe was used by the 2 expert breast radiologists involved in the study. Variables included were: age at diagnosis, clinical presentation, type of surgery performed, size of the tumour, lymph node clinical stage, vascular-lymphatic invasion, histologic type and grade, molecular profile and multifocality, lymph node US morphology, number of suspected metastatic lymph nodes and location (following Berg’s levels). Lymph node morphology was classified following modified Amonkar’s criteria: uniform cortical : UN3 (≥ 3 mm cortex with uniform cortical thickness), UN4 (localised bulge of cortex > 3 mm, eccentric displacement of fatty hilum) and UN5 (enlarged node with no fatty hilum). An FNA (exceptionally a core needle biopsy) was performed when suspicious lymph nodes were identified. An analysis of clinical and US variables for the prediction of axillary tumor burden (low [<3] vs high ≥3] was performed for the group with initial surgery and compared with the group of primary chemotherapy. In the latter group a specific analysis to evaluate the accuracy of axillary US in predicting complete axillary response was accomplished. RESULTS: Univariate analysis showed that lymph node US morphology (UN4 and UN5), number of suspicious lymph nodes (>2) and location (Berg’s level II and III) were statistically associated (p < 0.001) with a high axillary burden with a 99% NPV. In multivariate analysis, positive FNA (OR 22,3; 2,6-194), lymph node US morphology (OR 14,1 IC95% 1,8-109,7) and number of suspicious lymph nodes (OR 2,1 IC95% 1,1-4,2) showeda statistical relationship with the variable “axillary burden”. When FNA was excluded from the analysis, lymph node US morphology, number of suspicious axillary nodes and lympho-vascular invasion were independently associated with high axillary burden (OR 3,3 IC95% 1,2-9,). Post chemotherapy US was an independent predictor of complete axillary response (OR=6.7 [1.9-23.5]) CONCLUSION: Information provided by US axillary staging in breast cancer patients can predict the axillary burden of the disease, guiding their optimal management according to current clinical guidelines.