Using peer specialists to reserve dropout from prolonged exposure therapy delivered in person or via telehealth for combat-related post-traumatic stress disorder

Abstract

El presente estudio tuvo como objetivo abordar el tema del abandono de la Terapia de Exposición Prolongada (TEP) en ex-combatientes de Guerra (Veteranos), uno de los tratamientos con mayor basamento empírico sobre su efectividad para el tratamiento del Trastorno de Estrés Posttraumático (TEPT). La TEP típicamente produce resultados positivos duraderos si se llega a completar. Como tal, la Administración de Salud de Veteranos (VHA por sus siglas en inglés) ha invertido recursos extensos en investigación y en clínicas para poner este tratamiento a disposición de los Veteranos bajo el cuidado de la VHA. Desafortunadamente, poco se ha investigado y prestado atención a la reversión del abandon premature en la TEP, que oscila alrededor de un 30%. Esto es de especial preocupación para los Veteranos en los Estados Unidos, que son más propensos a sufrir de trastorno de estrés postraumático que el resto de la población civil.Un estudio previo de la autora de la presente tesis (Hernández-Tejada, Zoller, Ruggiero, Kazley y Acierno, 2014) examinó la deserción de dicha terapia en Veteranos que participaban en la TEP via la modalidad tradicional en persona o via telesalud. Este estudio mostró que en el caso de aquellos que recibían la TEP llevada a cabo en persona, la causa de abandon se derivaba de los problemas relacionados con la logística como tráfico, distancia del hospital, problemas para estacionar el vehículo y el costo indirecto (por ejemplo, horas de trabajo perdido); mientras que para aquellos que recibían la TEP a través de la telesalud en el hogar, la deserción se relacionaba más específicamente con los propios componentes del tratamiento. Específicamente, estos pacientes informaron que las asignaciones de exposición in vivo eran muy incómodas, difíciles y casi intolerables, y por lo tanto el factor principal conducente al abandon del tratamiento. Este trabajo describe un programa para solucionar el abandono de TEP a través del uso de "especialistas de pares" (como se les llama dentro de la VHA) de una manera novedosa, es decir, directamente durante las asignaciones de exposición in vivo. Hasta los momentos, los pares no habían sido utilizados de esta manera, y de hecho tal uso había sido prohibido. En cambio, los pares se usan principalmente para alentar a otros Veteranos a buscar tratamiento y para ayudarles a ‘navegar’ el sistema hospitalario VHA. Por lo tanto, una innovación importante del presente trabajo es elevar el papel de dicho par o igual a un miembro central y clave del equipo de tratamiento. La idea de usar pares o acompañamiento durante la terapis proviene de una amplia evidencia empírica a favor del apoyo social como herramienta para mejorar la recuperación de la salud mental y física. A través del desarrollo de esta tesis, los conceptos de TEPT, TEP, y apoyo usando a pares, se discuten en la sección I. Los métodos se discuten en la sección II. Los manuscritos publicados en revistas revisadas por pares se presentan en la sección III, y finalmente la discusión se presenta en la sección IV. En esta tésis también se incluyen en la sección de Apéndices el consentimiento informado utilizado y todos los instrumentos de estudio.

The following study aimed to address the issue of Veteran dropout from Prolonged Exposure (PE) therapy, one of the most effective evidence-based treatments for PTSD. PE typically produces long lasting positive results if treatment is actually completed. As such, the Veterans Health Administration (VHA) has invested extensive resources into research and practices to make this treatment available to the Veterans under VHA care. Unfortunately, little research and attention has been paid to reversing dropout from PE, which is not insignificant at about 30%. This is of particular concern for Veterans in the United States, who are more likely to suffer from PTSD than civilians. A previous study by the author of the present thesis (Hernandez-Tejada, Zoller, Ruggiero, Kazley & Acierno, 2014) examined Veteran dropout from in person delivered and home-telehealth delivered PE. This study showed that, for in person delivered PE, logistics-related problems such as driving time to appointments, distance to the hospital, parking issues, and indirect cost (i.e., missed work) incurred through participation in therapy were related to dropout, whereas for those receiving PE via home telehealth, dropout related more specificallyto treatment components themselves. In particular, participants in home telehealth delivered PE were more likely to report that in vivo exposure assignments were very uncomfortable, difficult, and almost intolerable, and noted that this was a factor leading to their attrition from treatment. The following work describes a program to address dropout from PE that uses ‘peer specialists” (as they are called within the VHA) in a novel way, that is, directly during in vivo exposure assignments. Peer specialists have not been used in this manner before, and in fact such use has been prohibited. Instead, peers are used primarily to encourage other Veterans to obtain treatment, and to help Veterans navigate the VHA hospital system. Thus, a major innovation of the present work is elevating the role of a trained peer to a central and key member of the treatment team. The idea of using peers comes from a wide evidence base in favor of leveraging social support to enhance mental and physical health recovery. Through the development of this proposal, concepts related to PTSD, PE and peer support are discussed in the Background in section I. Methods are discussed in section II. The manuscripts published in peer-reviewed journals are presented, as is a summary of the results, in section III, and finally the discussion is presented in section IV. This manuscript also includes the Appendices within which informed consent and all study instruments are given.