Barreras en el acceso a la atención en salud en modelos de competencia gestionada: un estudio de caso en Colombia

Abstract

Antecedentes<br/>Una de las reformas de los sistemas de salud que se han promovido en Latinoamérica con el objetivo de mejorar el acceso a la atención es el modelo de competencia gestionada. Se caracteriza por la introducción de un mercado regulado en el que aseguradoras compiten por la afiliación de la población. La reforma sanitaria colombiana, introducida con la Ley 100 de 1993, es considerada una de las primeras experiencias de implementación del modelo en países en desarrollo. La reforma estableció el Sistema General de Seguridad Social en Salud, compuesto por dos regímenes de aseguramiento: el contributivo para los empleados del sector formal y el subsidiado para la población sin capacidad de pago; y gestionado por aseguradoras que debían garantizar paquetes de beneficios diferentes en cada régimen, a cambio de un pago per cápita.<br/>Objetivo<br/>Analizar los factores y actores que influyen en el acceso al continuo de servicios de salud en cuatro redes de servicios de salud de Colombia y propuestas de mejora del acceso, desde la perspectiva de los actores sociales. <br/>Metodología<br/>Estudio cualitativo, exploratorio y descriptivo basado en un estudio de caso de cuatro redes de servicios de salud. Las áreas de estudio fueron Ciudad Bolívar (Bogotá, D.C.) y La Cumbre (Departamento del Valle). Se diseñó una muestra teórica en tres etapas: I) Casos de estudio: redes de servicios de salud de ambos regímenes de aseguramiento, en zona rural y urbana; II) Proveedores públicos y privados dentro de la red de distintos niveles asistenciales, y de integración en la propiedad; III) Informantes buscando la variedad en el discurso - usuarios asegurados y sin asegurar (35), profesionales de salud (51), profesionales administrativos (20) y gestores de prestadores y aseguradoras (28). El tamaño final de la muestra se alcanzó por saturación del discurso. Para la recogida de información se utilizó la entrevista individual semiestructurada con guía. Se realizó un análisis de contenido con segmentación por caso de estudio, grupos de informantes y temas. Para asegurar la calidad de los datos se trianguló la información entre grupos de informantes e investigadoras y se contrastaron los resultados con los informantes.<br/>Resultados<br/>El acceso, en particular a la atención especializada, es percibido como complejo debido a cuatro grupo de obstáculos que se retroalimentan: el diseño segmentado del seguro y la insuficiencia de servicios cubiertos; los mecanismos de control de la atención que emplean las aseguradoras; las deficiencias en la infraestructura y organización de la red de prestadores, y el bajo nivel de ingresos económicos de la población. La búsqueda de la rentabilidad económica por parte de aseguradoras y proveedores influye en los obstáculos anteriores. Se aprecian diferencias entre regímenes y áreas. En la red urbana, emergen con fuerza barreras relacionadas con el funcionamiento del mercado -cambios frecuentes de prestadores, conflicto entre entidades pagadoras y rechazo de pacientes y fragmentación de la atención en múltiples proveedores. En la zona rural aparecen con más intensidad las dificultades estructurales vinculadas a una financiación pública insuficiente. <br/>En el régimen subsidiado destacan los obstáculos financieros, mientras que en el contributivo emergen los obstáculos relacionados con una oferta de servicios poco accesible geográficamente, relacionada con una inversión privada insuficiente. <br/>Conclusiones<br/>No se puede atribuir al modelo de competencia gestionada el origen de todos los problemas de acceso en salud en Colombia, pero los resultados muestran su contribución al empeoramiento de las barreras ligadas a las insuficiencias estructurales y organizativas de los servicios, así como la generación de otras que no se encuentran en modelos públicos sin competencia. Por tanto, los resultados cuestionan la introducción de este tipo de modelos en países de baja renta, ya que indican lo extraordinariamente difícil que resulta que el esquema de regulación sea efectivo para corregir los fallos del mercado.

Background. The managed competition model is one of the reforms promoted in the last few decades in Latin America, in response to the objective to improve equity and efficiency of health systems. It has been characterized by the introduction of a regulated market for health insurance to correct market failure. The health sector reform in Colombia, initiated by Law 100 (1993) is considered to be one of the firsts with the implementation of managed competition in a low-income country. It was created the General Social Security System in Health, made up of two insurance schemes: the Contributory Regime for formal sector employees and the Subsidized Regime for people without ability to pay, managed by Healthcare Insurers (EPS and ARS). They were to compete for the enrolment of population and received a capitation payment to cover different benefit packages in each regime.<br/>Objective. To analyse factors and actor that influence on access to continuum of care in four integrated healthcare networks in Colombia, and proposals to improve the access, from social actors' perspective. <br/>Methods. An exploratory, descriptive-interpretative qualitative study was carried out, based on case studies of four healthcare networks. There were two areas of study: one urban -Ciudad Bolívar, Bogotá, D.C., and one rural -La Cumbre, Department of Valle del Cauca. A criterion sample was selected in three stages.: I) Cases studies: healthcare networks of both regimes, in both the rural and urban areas, II) Public and private provider networks from different levels of care, and with different ownership levels of the insurance company, and III)informants -insured and uninsured users (35), health professionals (51), administrative personnel (20), and providers' and insurers' managers (28). The final sample size was reached by saturation of the information. Individual semi-structured interviews with a topic guide were conducted. Narrative content analysis was conducted; segmented by cases, informant's groups and themes. To ensure the quality of data, the information was triangulated between groups of informants and researchers, and the results were contrasted with the informants.<br/>Findings. Access, particularly to secondary care, is perceived as complex due to four groups of obstacles with synergetic effects: segmented insurance design with insufficient services covered; insurers' managed care mechanisms - authorization of services, control of clinical practice and capitation payment-; providers' networks structural and organizational limitations; and, poor living conditions. Insurers' and providers' values based on economic profit permeate all factors. Variations became apparent between the two geographical areas and insurance schemes. In the urban areas barriers related to market functioning - frequently change of contracted healthcare providers, conflict between payers and patient rejection, segmented purchasing -, whereas in the rural areas structural deficiencies in health services - shortage in the supply and limited geographic accessibility - are linked to insufficient public funding. While financial obstacles are dominant in the subsidized regime, in the contributory scheme supply shortage prevails, related to insufficient private investment.<br/>Conclusions. The origin of all of the problems of healthcare access in Colombia can not be attributed to the managed competition model, but the results show how it has contributed to worsening structural and organizational barriers of access to care, as well as to the creation of new ones that do not appear in public models without competition. They question the promotion of this model in low and middle-income countries -where market regulation is known to be particularly difficult.