Adecuación del tratamiento de la depresión mayor: diferencias internacionales y por nivel asistencial

Abstract

El objetivo principal de esta tesis, presentada como compendio de 3 publicaciones, es estimar la proporción de tratamientos adecuados para el episodio depresivo mayor en 6 países Europeos (Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Holanda y España), comparando si existen diferencias tanto en el porcentaje global de adecuación del tratamiento en estos países, como en función del nivel asistencial [atención primaria (APS) comparada con atención especializada en salud mental]. Además se exploraran qué factores sociodemográficos y clínicos se asocian a la adecuación del tratamiento, y si la fuente de información (paciente o historia clínica) influye en la estimación de la proporción de tratamientos adecuados. Se analizan de manera secundaria 3 estudios. El estudio ESEMeD es una encuesta poblacional que entrevistó a 21.425 personas y que detectó 372 personas con un diagnóstico de depresión mayor que se habían visitado en los servicios de salud, tanto a nivel de atención primaria como en los servicios especializados en salud mental de alguno de los 6 países europeos comentados. En el estudio ETAPS un total de 333 personas que iniciaron un tratamiento antidepresivo con su médico de familia fueron seguidas durante 6 meses. Finalmente, el estudio DASMAP evaluó 3.815 pacientes de la atención primaria catalana, de los cuales 339 cumplían criterios para un diagnóstico depresivo mayor. Los algoritmos de adecuación para el tratamiento del episodio de depresión mayor se han basado en las Guías de Práctica Clínicas (GPC) publicadas. En general se considera adecuado si se ha prescrito un antidepresivo a dosis recomendadas por las GPC y se han realizado al menos 4 visitas en los últimos 12 meses. Si no se ha prescrito ningún fármaco, se considera adecuado haber realizado al menos 8 visitas con un profesional de la salud, entendiendo que es una mínima asistencia para una terapia psicológica. Además, en los estudios ETAPS y DASMAP se crearon dos escenarios para evaluar la adecuación del tratamiento: escenario I: depresión según entrevista de investigación; escenario II: depresión según criterio del médico. Adicionalmente, en el estudio DASMAP estos dos escenarios se subdividieron en función de la fuente utilizada para obtener la información sobre uso de servicios y tratamiento (paciente/historia clínica). Los datos sugieren que 1 de cada 2 europeos está recibiendo un tratamiento global mínimamente En España este porcentaje es menor( 28,43%). Ni en España, ni en Bélgica, ni en Italia existen diferencias por nivel asistencial. En Alemania, Holanda y Francia las personas que reciben tratamiento en la APS tienen una probabilidad menor de recibir un tratamiento adecuado. Centrándonos en la APS, el porcentaje de tratamientos adecuados oscila ampliamente. En el estudio ETAPS, la adecuación del tratamiento oscila entre un 25%, cuando se evalúa tan solo en los pacientes con depresión según entrevista diagnóstica, y un 21%, si se tiene en cuenta el criterio del médico. En el estudio DASMAP, el porcentaje de tratamientos adecuados para aquellos casos con depresión según entrevista osciló entre algo más del 39% (información dada por el paciente) y un 55% (información extraída de la historia clínica). Al aplicar los algoritmos de adecuación en aquellos casos con depresión según el médico, el porcentaje se incrementaba. Respecto a los factores asociados a la adecuación, en ninguno de los modelos se ha hallado una asociación con alguna característica sociodemográfica. La concordancia entre el diagnóstico dado por el médico y el diagnóstico con entrevista estructurada, así como la gravedad del trastorno depresivo sí que se asocian con el hecho de recibir un tratamiento adecuado en la APS. Haber consultado con un profesional especialista en salud mental también incrementa la probabilidad de recibir un tratamiento adecuado.

The main aim of this thesis, presented as a compendium of 3 papers, is to estimate the proportion of treatment adequacy for major depressive episode in 6 European countries (Belgium, France, Germany, Italy, The Netherlands and Spain), comparing if there are differences in the rates of treatment adequacy between countries and according to the health setting (Primary Health Care vs Specialized Health Care). In addition we explore if sociodemographic and clinical factors are associated with treatment adequacy and how rates of treatment adequacy vary when using different assessment methods and criteria. We secondary analyze 3 studies: 1) The ESEMeD study is a cross-sectional household survey representative of the 6 countries above mentioned. Data for the project was provided by 21,425 respondents but we only use data from the 372 who had a major depression episode and who had used health services in the 12 past months. In the ETAPS study, a total of 333 patients from primary care who began pharmacological antidepressant treatment were followed up for 6 months. Finally, the DASMAP study evaluated 3,815 primary care patients. Among them, 339 fulfilled criteria for a major depression disorder. Treatment adequacy was determined with an algorithm of the criteria suggested by clinical guidelines. In general, criteria for minimally adequate treatment were receiving antidepressant pharmacotherapy at recommended dosage plus at least 4 visits with a medical doctor; or at least 8 sessions doing some psychological treatment. In addition, in the ETAPS and DASMAP studies, we considered 2 scenarios: 1) depression according to the SCID-I (research interview); 2) depression according to the physicians criteria. Additionally, in the DASMAP these two scenarios were subdivided based on the source to obtain the data on use of services and treatment (patient/clinical chart). Data suggest that nearly 1 out of 2 European was receiving a minimally adequate treatment. In Spain percentage was smaller (28.43%). There were not differences in rates of treatment adequacy according to the health care setting neither in Spain, nor in Belgium, nor in Italy. On the contrary, being treated in the primary health care was associated with a lower probability of receiving adequate treatment in France, Germany and The Netherlands. On the other hand, in the ETAPS study, percentages of adequacy were between 21% and 25%. According to the DASMAP study, rates of adequacy differed according to the criteria: in cases detected with the SCID interview, adequacy was 39.35% when using self reported data and 54.91% when taking into account data from the clinical chart. Rates of adequacy were higher when assessing adequacy among those considered depressed by the general practitioner. In general, factors associated to treatment adequacy were: the recognition of depression by the general practitioner, the severity of the depression and having made additional visits with a mental health professional.