Ensayo prospectivo aleatorizado comparando la via extraperitoneal y transperitoneal para la linfadenectomia paraortica laparoscopica en la estadificación del cáncer de endometrio y ovario (STELLA trial)

Abstract

Introducción: El cáncer de endometrio y ovario son dos de las neoplasias que más impacto tienen en la salud de las mujeres hoy en día dada su incidencia, la ausencia de un cribado poblacional, su mortalidad, y sobre todo la controversia que existe respecto a su tratamiento. Actualmente la estadificación quirúrgica de estas neoplasias sigue siendo la norma, ya que las técnicas radiológicas no han demostrado tener la exactitud necesaria para detectar las metástasis ganglionares linfáticas. Esta afectación ganglionar es la forma más frecuente de extensión extrauterina del cáncer de endometrio y es el factor pronóstico más importante en estas dos neoplasias (especialmente el compromiso aórtico). La estadificación quirúrgica en la mayoría de estos casos incluye una linfadenectomía pélvica y aórtica. El beneficio de dicha intervención es determinar el pronóstico, la necesidad de tratamiento adyuvante (concretamente radioterapia pélvica y/o aórtica), y posiblemente mejorar la supervivencia. Aunque tradicionalmente se realizaba mediante laparotomía, actualmente hay suficiente evidencia que respalda el uso de la cirugía mínimamente invasiva, bien sea laparoscopia “convencional” o asistida por robot. Existen dos técnicas para la linfadenectomía paraaórtica laparoscópica: transperitoneal y extraperitoneal. Actualmente sigue habiendo debate sobre la realización selectiva de esta cirugía y la elección de la técnica. Diseñamos un ensayo prospectivo aleatorizado con el objetivo de comparar estas dos técnicas, y determinar si existen diferencias respecto al número de ganglios aórticos recolectados y en los resultados quirúrgicos. Material y métodos: Entre 2012–2014, en el Hospital Vall d’Hebron (Barcelona), se incluyeron todas las pacientes con cáncer de endometrio u ovario que requerían una linfadenectomía paraaórtica de estadificación de acuerdo a los criterios actuales: carcinomas de endometrio grado 3, o de histología no–endometrioide, con invasión miometrial por ecografía o resonancia magnética >50%; y neoplasias ováricas sin extensión peritoneal, incompletamente estadificadas. Se excluyeron aquellas sometidas previamente a una linfadenectomía paraaórtica y/o quimio-radioterapia. Las pacientes fueron aleatorizadas a la técnica extraperitoneal o transperitoneal laparoscópica, con o sin asistencia robótica (a discreción de cada cirujano). Resultados: Sesenta pacientes fueron aleatorizadas y analizadas, 48 (80%) con cáncer de endometrio y 12 (20%) con cáncer de ovario. Treinta y un pacientes (51.6%) se asignaron al grupo extraperitoneal y 29 (48.3%) al grupo transperitoneal. El recuento ganglionar fue similar entre los grupos, la mediana de ganglios (rango) fue de 12 (4–41) vs. 13 (4–29) respectivamente (p=0.719). La mediana (rango) del sangrado intraoperatorio fue 105 (10–400) mL vs. 100 (5–1000) mL, respectivamente (p=0.541). La mediana de tiempo operatorio para la linfadenectomía aórtica fue de 90 min en ambos grupos (p=0.343). Tras una media de seguimiento de 30 meses, la supervivencia global y libre de enfermedad fue similar en ambos grupos. Encontramos una mayor morbilidad en las pacientes con mayor grasa visceral intraabdominal sometidas a la técnica transperitoneal. Observamos 6 complicaciones asociadas a la linfadenectomía paraaórtica (10%), de las cuales 4 fueron graves, clasificadas como grado ≥ III (Dindo): 3 de ellas ocurrieron en el grupo transperitoneal (10.3%) y sólo una (3.2%) en el extraperitoneal (p=0.25). La técnica fracasó en 4 casos (6.7%), 3 del grupo transperitoneal (10.3%) y uno (3.2%) del extraperitoneal (p=0.346). Conclusiones: Las técnicas extraperitoneal y transperitoneal obtienen un número de ganglios similar. El acceso extraperitoneal parece tener menor morbilidad quirúrgica, especialmente en pacientes obesas. Para confirmarlo, hemos diseñado un estudio multicéntrico prospectivo aleatorizado (STELLA-2) para comparar la morbilidad quirúrgica de ambas técnicas. Ambas técnicas tienen ventajas y desventajas según las características de cada paciente. En nuestra opinión, todos los ginecólogos oncólogos con habilidades quirúrgicas en cirugía mínimamente invasiva deberían dominar ambas técnicas para ajustarse a las necesidades de cada paciente y ofrecerle el mejor tratamiento posible

Introduction: endometrial and ovarian cancer are among the malignancies that most impact women’s health bearing in mind their incidence, the lack of population screening, their mortality, and especially given the existing controversy regarding their treatment. Nowadays, surgical staging is still recommended in view of the inaccuracy of imaging techniques for the evaluation of lymph node metastases. Lymph node spread is the most frequent form of extrauterine disease in endometrial cancer, and aortic involvement is the most significant adverse prognostic factor in both of these cancers. In most of these cases, surgical staging requires performing a pelvic and paraaortic lymphadenectomy. The value of such procedure is to determine the patients’ prognosis, tailor adjuvant treatment if needed (particularly external pelvic and/or aortic radiotherapy), and possibly improve their survival. Although historically surgical staging was carried out by laparotomy, there is currently enough evidence that advocates the use of minimally invasive surgery, both “conventional” and robotic-assisted. There are two techniques for laparoscopic paraaortic lymphadenectomy: transperitoneal and extraperitoneal. Today there is still controversy regarding the practice of this procedure as well as the technique chosen to perform it. We designed a prospective randomized trial to compare the two techniques and to determine whether or not there are any differences with regard to the aortic nodal yield and the operative outcomes. Materials and methods: between 2012–2014 all patients with apparent early-stage endometrial and/or ovarian cancer that required a staging paraaortic lymphadenectomy at the Hospital Vall d’Hebron (Barcelona), were included. Patients with advanced stage, previous paraaortic lymphadenectomy and/or chemo-radiotherapy were excluded. The criteria that entailed paraaortic lymphadenectomy were: grade 3 or non–endometrioid endometrial carcinoma with myometrial invasion >50% by ultrasound or magnetic resonance; and ovarian carcinomas without evidence of peritoneal dissemination that were incompletely staged. Patients were randomized to the transperitoneal or extraperitoneal technique by laparoscopy with or without robotic-assistance (at surgeon’s discretion). Results: Sixty patients were randomized and analyzed, 48 (80%) had endometrial cancer and 12 (20%) ovarian carcinoma. Thirty-one patients (51.6%) were assigned to the extraperitoneal group and 29 (48.3%) to the transperitoneal group. The aortic nodal yield was similar between both groups, median node count (range) was 12 (4–41) vs. 13 (4–29), respectively (p=0.719). The median operative time for paraaortic lymphadenectomy was 90 min in both groups (p=0.343). The median blood loss (range) was 105 (10–400) mL for the extraperitoneal group versus 100 (5–1000) mL for the transperitoneal group (p = 0.541). After a mean follow-up of 30 months, overall and disease-free survival were similar in both groups. We observed a higher morbidity in patients with more intraabdominal visceral fat who underwent the transperitoneal technique. We encountered 6 complications associated with the aortic lymphadenectomy (10%), and 4 of them were severe, being classified as grade ≥ III (Dindo): 3 of them occurred in the transperitoneal group (10.3%), and only one (3.2%) in the extraperitoneal group (p = 0.25). The procedure was aborted in 4 cases (6.7%), 3 in the transperitoneal group (10.3%) and one (3.2%) in the extraperitoneal group (p = 0.346). Conclusions: The aortic nodal yield is similar after transperitoneal or extraperitoneal laparoscopic paraaortic lymphadenectomy. The extraperitoneal access seems to be associated with less surgical morbidity, especially in obese patients. In order to confirm this, we have designed a prospective multicenter randomized trial (STELLA-2) to compare the surgical morbidity of both techniques. Both techniques have advantages and drawbacks, and therefore patient selection for each approach is preferable. We believe gynecologic oncologists with advanced laparoscopic and/or robotic skills should be equally versed in both techniques to accommodate the optimal approach for each patient.