Terapias de depuración extracorpórea en el paciente crítico con sepsis

Abstract

La sepsis, es una enfermedad muy grave con una alta incidencia y mortalidad a pesar de los diferentes tratamientos propuestos y sobre todo en su forma más grave, el shock séptico. La lesión renal aguda (acute kidney injury, AKI) aparece frecuentemente en el shock séptico y se asocia con un aumento de mortalidad. En los últimos años, diversos tratamientos basados en la depuración extracorpórea se han propuesto con el objetivo de mejorar la supervivencia en los pacientes sépticos con AKI. El objetivo principal de esta tesis es analizar el impacto sobre la supervivencia, de las terapias de depuración extracorpórea (TDEC), en el paciente crítico con sepsis, con especial interés en las diferentes modalidades aplicadas. Para conseguir este objetivo este trabajo de tesis se compone de dos estudios principales, el primero evalúa la incidencia y factores de riesgo de los pacientes críticos con AKI que precisan TDEC así como su evolución y pronóstico. Este estudio es un estudio observacional que incluyó 304 pacientes críticos que precisaron TDEC, de los cuales más del 60% eran pacientes sépticos. El estudio realizado durante diez años, comparó dos periodos de tiempo, el periodo inicial de cinco años versus el periodo reciente (el resto de años). Se registraron variables epidemiológicas, de gravedad, tipo y duración de la TDEC, mortalidad y recuperación de la función renal. Mediante este estudio hemos podido observar que la mortalidad de los pacientes ha mejorado durante los últimos años, que las técnicas continuas se asociaron a mayor mortalidad, pero con una mejor recuperación de la función renal en los pacientes supervivientes y que la mayoría de los pacientes recibió una técnica convectiva. El segundo estudio analizó el tratamiento con hemoperfusión con polimixina B y su efecto a nivel clínico, analítico y biológico. Este estudio es un estudio de casos y controles en el que se compararon dos cohortes de pacientes, pacientes sépticos con AKI que precisan TDEC y que además se les añadió hemoperfusión con polimixina B versus un grupo control similar a los que no se les aplica dicho tratamiento. El estudio mostró que el tratamiento con hemoperfusión con polimixina B disminuye los niveles de endotoxina circulante, pero ello no comportó una mejora a nivel clínico, analítico o biológico. Por ello, nuestras conclusiones de este trabajo de tesis son que la evolución en los últimos años ha implicado una mejora en la supervivencia de los pacientes críticos sépticos que precisaron TDEC probablemente secundario a las mejoras realizadas por las guías de la Surviving Sepsis Campaign (SSC) y que la hemoperfusión con polimixina B no debe ser un tratamiento estándar en los pacientes críticos sépticos dada su falta de evidencia científica. Se precisan mayor número de estudios randomizados para determinar la eficacia de las diferentes técnicas de “purificación sanguínea” en el paciente crítico séptico, por lo que, de momento, no deberían ser usadas de forma rutinaria en todos los pacientes.

Sepsis is a severe disease with a high incidence and mortality despite the different treatments and especially in its most severe form, septic shock. Acute kidney injury (AKI) is frequently associated with septic shock and an increase in mortality. In recent years, several extracorporeal treatments (CRRT) have been proposed with the aim of improving survival in septic patients with AKI. The main objective of this thesis is to analyze the impact on survival, of the CRRT in the critical patient with sepsis, with special interest in the different modalities applied. In order to achieve this objective, this thesis is composed of two studies. The first study, assesses the incidence and risk factors of critical ill patients with AKI that require CRRT as well as its evolution and prognosis. This study is an observational study that included 304 critical patients who required CRRT, of which more than 60% were septic patients. The study conducted over ten years, compared two periods of time, the initial period of five years versus the recent period (the rest of years). Epidemiological variables were recorded, severity of disease, type and duration of CRRT, mortality and recovery of renal function. The results show that the mortality of these patients has improved over the years, the continuous techniques are associated with higher mortality but better recovery of renal function in the survival patients and that the patients mainly performed convective technique. The second study analyzed the treatment with hemoperfusion with polymyxin B and its effect at a clinical, analytical and biological level. This is a case-control study in which two patient cohorts were compared, septic patients with AKI who required CRRT and who also received hemoperfusion with polymyxin B versus a similar control group, who did not receive the hemoperfusion treatment. The study showed that the treatment with hemoperfusion with polymyxin B decreases the levels of circulating endotoxin, but we observed no improvements in clinical, physiological or biological parameters. Therefore, our conclusions from this thesis are that the evolution in recent years has involved an improvement in the survival of critical septic patients who required CRRT probably secondary to the improvements made by the SSC guidelines and hemoperfusion with polymyxin B should not be a standard treatment in critical septic patients given its lack of evidence. A greater number of prospective, randomized trials are needed to determine the efficacy of the different techniques of "blood purification" in critical septic patients, meanwhile they should not be used routinely in all patients.