Efectividad y seguridad de los nuevos tratamientos para la psoriasis moderada- grave en la práctica clínica real

Abstract

Les dades d’efectivitat i seguretat d’un fàrmac a la vida real es consideren essencials per a ponderar els resultats dels assaigs pivotals per a la presa de decisions dels clínics. L’objectiu va ser el de avaluar l’efectivitat i seguretat de nous fàrmacs per al tractament de la psoriasi moderada-greu. Es van realitzar tres estudis multicèntrics, observacionals i retrospectius. El primer d’ells va avaluar l’efectivitat i seguretat d’ustekinumab 90mg en una cohort de pacients amb un pes ≤100kg a les 24 setmanes. Els altres dos van avaluar l’efectivitat i seguretat d’apremilast a les 52 setmanes i de guselkumab a les 24 setmanes. En el primer treball es van incloure 74 pacients. El PASI basal (DE) mig va ser de 7.9 (4.8), 3.3 (3.5) a la setmana 16 i 2.2 (2.4) a la setmana 24. En aquest punt temporal, el 69.7% dels pacients van aconseguir un PASI ≤3, el 56.1% el PASI 75 i el 31.8% el PASI 90. No es van observar diferències significatives segons l’ IMC de sobrepès o obesitat (p=0.995). En el grup de pacients que havia estat tractat prèviament amb UST 45 mg amb resposta insuficient, el PASI mig (DE) va ser de 2.7 (2.6) a la setmana 24 i el 63% va aconseguir el PASI ≤3. Respecte a la seguretat, no es van informar esdeveniments adversos (EA) greus. La sèrie de guselkumab va incloure 343 pacients. A les 24 setmanes, el PASI mig va disminuir de 11.1 (7.3) a 1.7(2.8), un 85.9% de pacients va aconseguir el PASI ≤4 i un 77.9% el PASI ≤2. En paràmetres de milloria relativa, un 59.4% dels pacients van aconseguir el PASI 90 i el 49.0% el PASI 100. A l’anàlisi multivariant es va observar que un IMC ≥30 (OR 0.44;95% IC [0.22-0.88]) i una major exposició a teràpia biològica prèvia (OR 0.69; 95% IC [0.56-0.84]) disminueixen la probabilitat d’aconseguir el PASI ≤2 a les 24 setmanes: La presencia d’EA va ser infreqüent (9,9%), sent motiu de suspensió només en 9 pacients (2.6%). La cohort d’ apremilast va incloure 292 pacients amb psoriasi en placa i 85 amb psoriasi palmoplantar. El PASI mig basal dels pacients amb psoriasi en placa va ser de 10.7 (7.0), disminuint a 3.0 (4.2) a les 52 setmanes. Als 12 mesos, un 73.6% dels pacients van aconseguir un PASI ≤3. En paràmetres de PASI relatiu, un 49.7 % va aconseguir el PASI 75 i un 26.5% el PASI 90 a la setmana 52. En el grup de psoriasi palmoplantar, el physician global assessment (PPPGA) mig inicial va ser de 4.2 (5.2) i es va reduir a 1.3 (1.3) a les 52 setmanes. La supervivència del fàrmac va ser del 54.9% als 12 mesos. Els principals motius de discontinuació van ser la pèrdua d’eficàcia (23.9%), seguida de la presencia d’EA (15.9%). A la nostra sèrie el 47% dels pacients va presentar algun EA, sent els més freqüents els de tipus gastrointestinal. Els treballs presentats en aquesta tesi representen un reflex encertat, contemporani i en temps real dels resultats de la revolució terapèutica en psoriasi i han estat les series més nombroses per a cadascun dels fàrmacs. Els estudis reflecteixen, per un costat, que l’objectiu terapèutic es diferent a la pràctica clínica dels assaigs clínics, destacant el PASI absolut com a paràmetre d’èxit terapèutic enfront a la millora relativa dels assaigs pivotals i, per un altre costat, que el perfil de pacient de la pràctica clínica diària real es més complex. Respecte a la seguretat dels fàrmacs, la pràctica clínica també reflexa la freqüència dels EA i la tolerabilitat dels diferents tractaments.

Los datos de efectividad y seguridad de un fármaco en vida real se consideran esenciales para ponderar los resultados de los ensayos pivotales para la toma de decisiones de los clínicos. El objetivo fue evaluar la efectividad y seguridad de nuevos fármacos para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave. Se realizaron tres estudios multicéntricos, observacionales y retrospectivos. El primero evaluó la efectividad y seguridad de ustekinumab (UST) 90mg en una cohorte de pacientes con un peso ≤100kg a las 24 semanas. Los otros dos evaluaron la efectividad y seguridad de apremilast a las 52 semanas y de guselkumab a las 24 semanas. En el primer trabajo se incluyeron 74 pacientes. El PASI basal (DE) medio fue de 7.9 (4.8), 3.3 (3.5) en la semana 16 y 2.2 (2.4) en la semana 24. En este punto temporal, el 69.7% de los pacientes alcanzaron un PASI ≤3, el 56.1% el PASI 75 y el 31.8% el PASI 90. No se observaron diferencias significativas según el IMC de sobrepeso u obesidad (p=0.995). En el grupo de pacientes que había sido tratado previamente con UST 45 mg con respuesta insuficiente, el PASI medio (DE) fue de 2.7 (2.6) en la semana 24 y el 63% alcanzó el PASI ≤3. Respecto a la seguridad, no se informaron acontecimientos adversos (AA) graves. La serie de guselkumab incluyó 343 pacientes. A las 24 semanas, el PASI medio descendió de 11.1 (7.3) a 1.7(2.8), un 85.9% de pacientes alcanzó el PASI ≤4 y un 77.9% el PASI ≤2. En términos de mejoría relativa, un 59.4% de los pacientes alcanzaron el PASI 90 y el 49.0% el PASI 100. En el análisis multivariante se observó que un IMC ≥30 (OR 0.44;95% IC [0.22-0.88]) y una mayor exposición a terapia biológica previa (OR 0.69; 95% IC [0.56-0.84]) disminuyen la probabilidad de alcanzar PASI ≤2 a las 24 semanas:. La presencia de AA fue infrecuente (9,9%), siendo motivo de suspensión únicamente en 9 pacientes (2.6%). La cohorte de apremilast incluyó un total de 292 pacientes con psoriasis en placa y 85 con psoriasis palmoplantar. El PASI medio basal de los pacientes con psoriasis en placa fue de 10.7 (7.0), descendiendo 3.0 (4.2) a las 52 semanas. A los 12 meses, un 73.6% de los pacientes alcanzaron un PASI ≤3. En términos de PASI relativo, un 49.7 % consiguió el PASI 75 y un 26.5% el PASI 90 a la semana 52. En el grupo de psoriasis palmoplantar, el physician global assessment (PPPGA) medio inicial fue de 4.2 (5.2) y se redujo a 1.3 (1.3) a las 52 semanas. La supervivencia del fármaco fue del 54.9% a los 12 meses. Los principales motivos de discontinuación fueron la pérdida de eficacia (23.9%), seguida de la presencia de AA (15.9%). En nuestra serie el 47% de los pacientes presentó algún AA, siendo los más frecuentes los de tipo gastrointestinal. Los trabajos presentados en esta tesis representan un reflejo certero, contemporáneo y en tiempo real de los resultados de la revolución terapéutica en psoriasis y han sido, las series más numerosas para cada uno de los fármacos. Los estudios reflejan, por un lado, que el objetivo de eficacia en la práctica clínica es distinto al de los ECA, destacando el PASI absoluto como parámetro de éxito terapéutico frente a la mejoría relativa de los ensayos pivotales y, por otro lado, que el perfil de paciente de la práctica clínica real es más complejo. Respecto a la seguridad de los fármacos, la práctica clínica también refleja la frecuencia de los AA y la tolerabilidad de los distintos tratamientos.

Physicians must evaluate the results of pivotal trials together with real-world data on effectiveness and safety when making clinical decisions. The objective was to evaluate the safety and effectiveness of new drugs for the treatment of moderate to severe psoriasis in clinical practice. The research comprised three retrospective, observational, multicentre studies. The first evaluated the effectiveness and safety of ustekinumab 90 mg at week 24 in a group of patients weighing ≤100kg. The other two evaluated the effectiveness and safety of apremilast at 52 weeks and guselkumab at 24 weeks. The first study analysed data from 74 patients. Mean (SD) score on the Psoriasis Area and Severity Index (PASI) was 7.9 (4.8) at baseline, 3.3 (3.5) at week 16, and 2.2 (2.4) at week 24. By week 24, 69.7% of the patients had an absolute PASI score under 3, 56.1% presented a PASI 75 response (at least 75% reduction from baseline), and 31.8% a PASI 90 response. A body mass index corresponding to overweight or obesity was not associated with any significant differences (p = 0.995). In the group of patients who had presented an inadequate response to prior treatment with UST 45 mg, the mean PASI was 2.7 (2.6) at week 24, and 63% of the patients had a PASI score under 3. Analysis of the safety data did not reveal any serious adverse events (AE). The study of guselkumab analysed data from 343 patients. By week 24, the mean PASI score had fallen from 11.1 (7.3) to 1.7 (2.8); 85.9% of patients had a PASI of 4 or less and 77.9% a PASI of 2 or less. In terms of relative improvement, 59.4% of the patients studied achieved a PASI 90 response and 49.0% a PASI 100 response. On multivariate analysis, a BMI of 30 or less (OR, 0.44; 95% CI, 0.22-0.88) and greater prior exposure to biologic therapy (OR, 0.69; 95% CI, 0.56-0.84) reduced the moderate probability of the patient achieving a PASI score of 2 or less at 24 weeks. AE were rare (9.9%) and had led to withdrawal of treatment in only 9 patients (2.6%) The apremilast cohort included a total of 292 patients with plaque psoriasis and 85 with palmoplantar psoriasis. In the patients with plaque psoriasis, mean PASI was 10.7 (7.0) at baseline decreasing to 3.0 (4.2) at 52 weeks. After 12 months of treatment, 73.6% of the patients had a PASI score of 3 or less. In terms of relative improvement, 49.7% achieved PASI 75 and 26.5% PASI 90 at week 52. In the group with palmoplantar psoriasis, the mean physician global assessment (PGA) score fell from 4.2 (5.2) at baseline to 1.3 (1.3) at week 52. Drug survival was 54.9% at 12 months. The main reasons for discontinuing treatment were loss of efficacy (23.9%) and AE (15.9%). In this series, 47% of the patients experienced AE, with the most common being gastrointestinal effects. The studies reported in this thesis are an accurate, contemporary, and real-time reflection of the results of the revolution in the treatment of psoriasis and represent the largest published series for each of the drugs studied. These studies highlight two fundamental differences between pivotal trials and real-world practice. The first is the use of endpoints reflecting relative clinical improvement in RCTs as against the use of the absolute PASI score to measure treatment outcomes in clinical practice. The second difference is the greater complexity of the patient profile in real-world clinical practice. With respect to safety, analysis of the data from routine clinical practice evidences the frequency of AE and the tolerability of the different treatments.