Història natural i monitoratge de la recurrència postquirúrgica a la malatia de Crohn

Abstract

Introducció: Els pacients amb malaltia de Crohn (MC) requeriran cirurgia fins a un 50% en els primers 10 anys des del diagnòstic. Fins un 80% desenvoluparà recurrència postquirúrgica (RPQ) sense tractament preventiu. Per aquest motiu, es recomana realitzar una ileocolonoscòpia entre els 6-12 mesos de la resecció ileo-cecal per avaluar l’aparició de RPQ endoscòpica (RPQe). Malgrat això no està establert quina monitorització cal seguir en els pacients que no presenten RPQe precoç.

Objectius: 1) Avaluar la utilitat d’una estratègia basada en la determinació periòdica de calprotectina fecal (CF) per a decidir la realització d’una ileocolonoscopia en pacients sense RPQe (iR<2) en l’últim control endoscòpic efectuat i descriure la probabilitat acumulada de desenvolupar RPQe tardana. 2) Avaluar el risc de RPQ a llarg termini amb un primer control endoscòpic sense lesions i establir-ne els factors associats. Mètodes: El primer és un estudi pilot, prospectiu, multicèntric i obert. S’inclogueren pacients amb MC amb resecció intestinal i anastomosi ileo-cólica amb una darrera ileocolonoscòpia amb un índex de Rutgeerts i0 o i1 i sense RPQ clínica. Es realitzaren determinacions de CF cada 4 mesos durant 2 anys i una ileocolonoscòpia al final del seguiment. Si presentaven CF >250 μg/g en 2 determinacions consecutives se’ls avançava la ileocolonoscòpia i finalitzaven el seguiment. La variable principal d’interès fou la taxa de RPQe avançada. El segon és un estudi retrospectiu, observacional i multicèntric. S’inclogueren pacients operats entre l’any 2000 i 2018, amb una ileocolonoscòpia realitzada en els primers 18 mesos després la cirurgia sense lesions significatives. S’avaluà la probabilitat de desenvolupament de RPQe, RPQ clínica, RPQ quirúrgica i una variable combinada (necessitat de tractament de rescat o desenvolupar RPQ quirúrgica).

Resultats: Estudi 1: s’inclogueren 55 pacients. El 73% seguien prevenció amb tiopurines i 16% amb anti-TNF. Sis pacients presentaren CF>250μg/g en dues determinacions consecutives; en 4 s’objectivà RPQe avançada, en un RPQe intermèdia (i2) i adenocarcinoma en un altre. En els que completaren el seguiment de 2 anys, es constatà RPQe (i2) en 12 pacients. La taxa de RPQe avançada fou del 66% en aquells que finalitzaren l’estudi abans dels 2 anys i del 0% en els que no se’ls avançà l’endoscòpia. L’AUC de la CF per detectar RPQe avançada fou de 0,98 (p=0,002). El punt de tall de CF>250μg/g obtingué una sensibilitat del 100% i una especificitat del 92% per detectar RPQe avançada. En l’estudi 2 es van incloure 186 pacients. Durant el seguiment, 39% van presentar RPQe, 30% RPQ clínica, 31% van precisar tractament de rescat i 5% RPQ quirúrgica. L’exposició a tiopurines o tractament biològic prèviament a la cirurgia s’identificà com a factors associats a no presentar RPQ endoscòpica a l’anàlisi univariada. El tractament preventiu per a la RPQ s’identificà com a factor protector independent per a desenvolupar RPQ clínica. Haver rebut prevenció amb tiopurines es va identificar com a factor protector independent de necessitar tractament de rescat. La probabilitat acumulada de mantenir-se lliure de RPQ clínica i no requerir teràpia de rescat amb tractament preventiu va resultar estadísticament significativa. Un índex de Rutgeerts de i0 a la primera endoscòpia es va identificar com a l’únic factor protector independent (p= 0,009) de la variable combinada.

Conclusions: La determinació de CF és una eina de monitorització a llarg termini adequada en pacients sense RPQe precoç. Els nivells de CF repetidament superiors a 250 μg/g podrien justificar la realització d’una nova ileocolonoscòpia. En pacients sense RPQ precoç, el risc de RPQ demorada és relativament baix, particularment en aquells pacients tractats amb tiopurines prèviament a la cirurgia i aquells que estan sota tractament preventiu per a la RPQ.

Introducción: Los pacientes con enfermedad de Crohn (EC) requerirán cirugía hasta un 50% en los primeros 10 años des del diagnóstico. Sin tratamiento preventivo, hasta un 80% desarrollará recurrencia postquirúrgica (RPQ). Por ello, se recomienda realizar una ileocolonoscopia entre los 6-12 meses de la resección ileo-cecal para evaluar la aparición de RPQ endoscópica (RPQe). A pesar de esto, no está establecido que monitorización hay que seguir en los pacientes que no presentan RPQe precoz. Objetivos: 1) Evaluar la utilidad de una estrategia basada en la determinación periódica de calprotectina fecal (CF) para decidir la realización de una ileocolonoscopia en pacientes sin RPQe (iR<2) en el último control endoscópico realizado y describir la probabilidad acumulada de desarrollar RPQe tardía. 2) Evaluar el riesgo de RPQ a largo plazo con un primer control endoscópico sin lesiones y establecer los factores asociados.

Métodos: El primero es un estudio piloto, prospectivo, multicéntrico y abierto. Se incluyeron pacientes con EC con resección intestinal y anastomosis ileo-cólica con una última ileocolonoscopia con un índice de Rutgeerts i0 o i1 y sin RPQ clínica. Se realizaron determinaciones de CF cada 4 meses durante 2 años y una ileocolonoscopia al final del seguimiento. Si presentaban CF >250 μg/g en 2 determinaciones consecutivas se les adelantaba la ileocolonoscopia y finalizaban el seguimiento. La variable principal de interés fue la tasa de RPQe avanzada. El segundo es un estudio retrospectivo, observacional y multicéntrico. Se incluyeron pacientes operados entre el año 2000 y 2018, con una ileocolonoscopia realizada en los primeros 18 meses después la cirugía sin lesiones significativas. Se evaluó la probabilidad de desarrollo de RPQe, RPQ clínica, RPQ quirúrgica y una variable combinada (necesidad de tratamiento de rescate o desarrollar RPQ quirúrgica).

Resultados: Estudio 1: se incluyeron 55 pacientes. El 73% seguían prevención con tiopurinas y 16% con anti-TNF. Seis pacientes presentaron CF>250μg/g en dos determinaciones consecutivas; en 4 se objetivó RPQe avanzada, en uno RPQe intermedia (i2) i adenocarcinoma en otro. De los que completaron el seguimiento de 2 años, se constató RPQe (i2) en 12 pacientes. La tasa de RPQe avanzada fue del 66% en aquellos que finalizaron el estudio antes de los 2 años y del 0% en los que no se les adelantó la endoscopia. El AUC de la CF para detectar RPQe avanzada fue de 0,98 (p=0,002). El punto de corte de CF>250μg/g obtuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 92% para detectar RPQe avanzada. En el estudio 2 se incluyeron 186 pacientes. Durante el seguimiento, 39% presentaron RPQe, 30% RPQ clínica, 31% precisaron tratamiento de rescate y 5% RPQ quirúrgica. La exposición a tiopurinas o tratamiento biológico previamente a la cirugía se identificaron como factores asociados a no presentar RPQ endoscópica en el análisis univariado. El tratamiento preventivo para la RPQ se identificó como factor protector independiente para desarrollar RPQ clínica. Haber recibido prevención con tiopurinas se identificó como factor protector independiente de necesitar tratamiento de rescate. La probabilidad acumulada de mantenerse libre de RPQ clínica y no requerir terapia de rescate con tratamiento preventivo resultó estadísticamente significativa. Un índice de Rutgeerts de i0 en la primera endoscopia se identificó como único factor protector independiente (p= 0,009) de la variable combinada.

Conclusiones: La determinación de CF es una herramienta de monitorización a largo plazo adecuada en pacientes sin RPQe precoz. Los niveles de CF repetidamente superiores a 250 μg/g podrían justificar la realización de una nueva ileocolonoscopia. En pacientes sin RPQ precoz, el riesgo de RPQ tardía es relativamente bajo, particularmente en aquellos pacientes tratados con tiopurinas previamente a la cirugía y aquellos que están bajo tratamiento preventivo para la RPQ.

Introduction: 50% of patients with Crohn’s disease (CD) will need surgery during the first 10 years. Without preventive treatment, up to 80% will suffer lesions in the terminal ileum, this is known as postoperative recurrence (POR). After an ileo-cecal resection, it is recommended to perform an ileocolonoscopy between 6-12 months after surgery to evaluate the appearance of postoperative endoscopic recurrence (PORe). However, it is not established whether monitoring is necessary in patients who do not have early PORe. Objectives: 1) Evaluate the usefulness of a strategy based on the periodic determination of fecal calprotectin (FC) to decide if a new endoscopic control in patients without PORe (iR<2) in the last endoscopic control is necessary and describe the accumulated probability of late developing PORe. 2) Evaluate the risk of POR in patients with one endoscopic control without significant injuries and establish the associated factors.

Methods: The first is a pilot, prospective, multicentre and open study. Patients with CD with intestinal resection and ileo-colic anastomosis who had an ileocolonoscopy performed after the surgery with Rutgeerts index i0 or i1 and without clinical POR were included. Analysis of FC was performed every 4 months over 2 years and an ileocolonoscopy at the end of the follow-up. In case of FC >250 μg/g in 2 consecutive results, an ileocolonoscopy was performed before and the follow up was concluded. The main variable of interest was the advanced PORe rate. The second one is a retrospective, observational and multicentre study. Were included patients who had surgery between 2000 and 2018 and an ileocolonoscopy was performed in the first 18 months of post-surgery. The variables of interest were the development of PORe, clinical, surgical POR and a combined variable (need rescue treatment or developing surgical POR).

Results: First study: 55 patients were included. 73% received prevention treatment with thiopurines and 16% with anti-TNF. Six patients presented CF>250μg/g in two consecutive results; 4 patients presented advanced PORe, one patient intermediate PORe (i2) and in one patient an adenocarcinoma was found. The patients who completed the 2-year follow-up, the ileocolonoscopy showed PORe (i2) in 12 patients and minimal or no lesions (i0 or i1) were observed in the remaining patients. The rate of advanced PORe was 66% in those who completed the study before the 2 year time period and 0% in those who had the ileocolonoscopy performed after 2 years. The AUC of the FC to detect advanced PORe was 0.98 (p=0.002). The cut-off of FC>250μg/g obtained a sensitivity of 100% and specificity of 92% to detect advanced PORe. In the second study 186 patients were included; 39% presented endoscopic POR, 30% clinical POR, 31% required rescue treatment and 5% surgical POR. Patients previously treated with thiopurines and biological treatment before surgery were identified as predictor factors in univariate analysis in endoscopic POR. Preventive treatment for POR was identified as an independent protective factor for the development of clinical POR. Patients that only received preventive treatment with thiopurines were identified as an independent protective factor of needing rescue treatment. The cumulative probability of staying free of clinical recurrence and requiring less rescue therapy with preventive treatment showed statistically significant results. The Rutgeerts index of 0 in the first endoscopy was identified as an independent protective factor (p = 0.009) for a combined variable.

Conclusions: Determination of FC is an appropriate long-term monitoring in patients without early PORe. Levels of FC repeatedly higher than 250 μg/g could justify performing an ileocolonoscopy. Patients without early POR, the risk of delayed POR is relatively low, particularly in those patients treated with thiopurines prior to surgery and who are under preventive treatment.