Al·loresposta limfocitària T de memòria i reguladora donant-específica, biomarcadors en el trasplantament renal

Abstract

I. INTRODUCCIÓ<br/><br/>La insuficiència renal crònica (IRC) és una patologia d'incidència creixent i en conseqüència, els requeriments de tractament substitutiu renal són també cada cop majors a les societats occidentalitzades. El trasplantament renal és el tractament substitutiu d'elecció en els pacients que desenvolupen IRC terminal, aportant una major supervivència, qualitat de vida i és menys cosotosa que la resta de teràpies substitutives renals.<br/><br/>Des de que al 1954 es realitzà el primer trasplantament renal reeixit fins a l'actualitat, s'ha recorregut un camí molt llarg. El trasplantament renal ha passat de ser una teràpia anecdòtica i exclusiva, practicada solament en casos molt seleccionats, a fer-se de forma rutinària com a tractament electiu als centres hospitalaris.<br/><br/>Els resultats del trasplantament renal a curt termini han millorat de forma significativa en els darrers quinze anys, assolint una taxa de supervivència de l'empelt de quasi el 95% durant el primer any del trasplantament. És evident que l'avenç significatiu en el coneixement dels mecanismes de la resposta immunitària ha permès l'elaboració de noves drogues immunosupressores, cada cop més selectives dirigides sobre dianes específiques i claus en l'activació de la resposta immunològica. Entre aquests fàrmacs cal destacar l'aparició durant les dècades dels 80 i 90 dels inhibidors de la calcineurina (ciclosporina i tacrolimus) i l' antiproliferatiu micofenolat mofetil, i a partir del 2000 els inhibidors de m-TOR (mamalian target of rapamycin) i les noves formulacions de l'àcid micofenòlic així com nous anticossos monoclonals i policlonals utilitzats com a teràpia d'inducció. Amb ells, s'aconseguí una reducció significativa dels episodis de rebuig agut cel.lulars, passant d'una incidència del 30-40% a una incidència actual entre el 10-15%. Malgrat tot, l'aparició inexorable de disfunció crònica de l'empelt, que es tradueix histològicament en lesions inespecífiques de fibrosi intersticial i atròfia tubular, i la mort del pacient essencialment degut a malaltia cardiovascular i al càncer, ambdues causes paradoxalment relacionades a l'ús crònic d'aquestes potents teràpies immunosupressores, han fet que la supervivència de l'empelt renal a llarg termini no s'hagi incrementat en els darrers 15 anys tal i com s'hauria esperat. Per tant, malgrat les noves estratègies terapèutiques immunosupressores aparegudes en les darreres dues dècades, no s'ha pogut evidenciar un impacte significatiu en la supervivència de l'empelt a més llarg termini. És per aquest motiu que sorgeix en els darrers anys una corrent de pensament, cada cop més majoritària entre la comunitat científica, que es postula a favor d'intentar preparar o programar al sistema immunològic per assolir un estat d'hiporesposta o tolerància immunològica específica enfront el donant, amb la finalitat de poder reduir o fins i tot en casos seleccionats, eliminar totalment el tractament immunosupressor d'una forma segura. Per assolir aquest objectiu però, és essencial disposar de marcadors biològics i eines de monitoratge de la resposta immunològica amb prou sensibilitat i especificitat que ens permetin conèixer l'estat funcional d'aquesta resposta d'una manera dinàmica en els diferents períodes evolutius del trasplantament.<br/>Il. HIPÒTESI<br/><br/>La hipòtesi que proposem en el nostre treball és que el monitoratge de les subpoblacions limfocitàries T de memòria/efectora secretora d'IFN-gamma i T reguladora FoxP3+ donantespecífiques en el trasplantament renal podria exercir un paper rellevant com a biomarcadors de la funció immunològica donant-específica i per tant relacionar-se amb la funció i el dany histològic de l'empelt, tant en protocols protolerogènics com en el seguiment del pacient trasplantat en tractament de manteniment.<br/><br/>III. OBJECTIUS<br/><br/>1. El primer objectiu del treball de tesi és avaluar si el monitoratge dels linfòcits T de memòria/efectors circulants donant-específics i activats per les dues vies de presentación antigènica (directe i indirecte) mitjançant la tècnica d'Elispot IFN-gamma en pacients portadors d'un empelt renal de llarga evolució (>2 anys), és un bon biomarcador capaç de discriminar aquells pacients que presenten alteracions de la funció renal.<br/> <br/>2. El segon objectiu és avaluar si la presència de cèl·lules Tregs (CD4+CD25+FoxP3+) entre infiltrats cel.lulars en pacients diagnosticats de rebuig agut subclínic, és un bon biomarcador per a diferenciar entre infiltrats lesius d'aquells amb un rol protector sobre l'empelt.<br/><br/>3. El tercer objectiu d'aquest treball és avaluar els mecanismes a través dels quals l'administració d'un protocol immunosupressor amb propietats inmunomoduladores basat amb un tractament inductor deplecionador limfocitari T amb rATG a dosis baixes, acompanyat d'un tractament de manteniment amb sirolimus i micofenolat mofetil, sense esteroides ni fàrmacs anti-calcineurínics, és capaç d'induir un estat d'hiporesposta donant-específica després del trasplantament renal. Per assolir aquest objectiu, es realitza un monitoratge acurat de les diferents respostes immunològiques efectores d'aquests pacients en diferents períodes del trasplantament; la resposta cel.lular donant-específica per tècnica d'Elispot IFN-gamma, la resposta humoral mitjançant l'estudi d'al'loanticossos donant-específics (DSA) circulants i presència de C4d a nivell de capil.lars peritubulars de l'empelt i la resposta reguladora estudiant la presència i comportament funcional de les TregsFoxP3+ tant en sang perifèrica com directament a nivell de l'empelt renal.