Evidència científica en l’ús dels antídots

Abstract

L’objectiu principal d’aquesta tesi es identificar i avaluar l’evidència científica, pel que fa a l’eficàcia i seguretat, que recolza l’ús dels següents antídots inclosos a la Guia d’antídots de l’Hospital Clínic (GAHC): Anticossos Fab antidigoxina en la intoxicació per digoxina, Flumazenil per revertir els efectes centrals de la sobredosificació per benzodiazepines, Fomepizol en la intoxicació per la ingesta de metanol i etilenglicol, Hidroxocobalamina en la intoxicació per cianur, i N-acetilcisteïna en la intoxicació per paracetamol. L’objectiu secundari es constatar que les recomanacions d’ús, establertes en la GAHC dels antídots revisats són les adequades en base a la millor evidència científica disponible.

La metodologia seguida ha estat: 1) descripció dels antídots avaluats i els tòxics sobre els que actuen, 2) selecció de l’evidència científica mitjançant una cerca bibliogràfica en PubMed completant la cerca amb altres recursos electrònics com Trip Database i UpTodate, 3) determinació de la qualitat dels estudis utilitzant les plantilles del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) per a tots els estudis i de l’Agencia de Evaluación de Teconologias Sanitarias del Pais Vasco (Osteba) pels estudis de series de casos, 4) elaboració de les taules d’evidència amb la informació més rellevant dels estudis i, 5) assignació del nivell d’evidència segons el sistema de gradació del SIGN.

L’evidència científica de l’ús dels anticossos Fab antidigoxina en la intoxicació digitàlica greu es basa en estudis observacionals de series de casos. La qualitat d’aquests estudis és baixa mostrant resultats favorables quan a la neutralització de la cardiotoxicitat provocada per la digoxina. Els anticossos Fab antidigoxina son ben tolerats amb una mínima incidència de reaccions adverses. L’evidència científica de l’ús de flumazenil en la intoxicació aguda per benzodiazepines es basa en diversos assaigs clínics i en un metanàlisi de qualitat metodològica intermèdia. Flumazenil produeix reaccions adverses de lleus a moderades. S’observa una major incidència de nàusees i vòmits així com un risc augmentat de convulsions en les intoxicacions mixtes de benzodiazepines i antidepressius tricíclics. L’evidència científica de l’ús de fomepizol en la intoxicació aguda per metanol i etilenglicol es poc sòlida basada en estudis observacionals de series de casos. Fomepizol es un fàrmac ben tolerat amb un mínim d’efectes adversos transitoris i de gravetat moderada. L’evidència científica de l’ús de la hidroxocobalamina en la intoxicació per cianur es insuficient i de qualitat limitada ja que es basa en estudis de series de casos. La hidroxocobalamina es ben tolerada el que permet que pugui ser administrada de forma empírica. L’evidència científica de l’ús de la N-acetilcisteïna en la prevenció de l’hepatotoxicitat induïda per la sobredosi de paracetamol es poc sòlida basada, majoritàriament, en estudis observacionals de series de casos. La NAC administrada per via endovenosa pot produir reaccions anafilactoides, generalment lleus, i que responen a la suspensió momentània de la perfusió o al tractament simptomàtic.

En general, les recomanacions en l’ús d’ANTICOSSOS ANTIDIGITAL, FLUMAZENIL, FOMEPIZOL, HIDROXOCOBALAMINA i N-ACETILCISTÏNA, estan basades en una evidència científica de nivell baix, representada per estudis observacionals que no compleixen els estàndards de qualitat metodològica establerts pel procediment de medicina basada en l’evidència.

La inclusió dels antídots revisats a la GAHC, amb les especificacions d’ús allà definides, es justifica en base a la millor evidència científica disponible, que tot i mancada de solidesa, s’orienta cap a un increment de l’eficàcia d’aquests medicaments sense un cost addicional de toxicitat.

The main objective of this thesis is to identify and assess the scientific evidence, as regards to efficacy and tolerability, of the use of following antidotes included in the Hospital Clinic Antidotes Guide (HCAG): digoxin-specific antibody fragments in the management of digoxin toxicity, flumazenil to reverse central effects associated with benzodiazepine overdose, fomepizole in the management of toxicity due to ingestion of methanol and ethyleneglycol, hydroxocobalamin for acute cyanide poisoning and N-acetylcysteine (NAC) in acetaminophen poisoning. The secondary objective is to confirm HCAG use recommendations of revised antidotes according to the best scientific evidence available.

The methodology has been as follows: 1) description of the above mentioned antidotes and the toxics about which they act on, 2) selection of scientific evidence through a literature search, mainly, in PubMed, 3) assesment of studies quality by means of predetermined criteria of Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) and, the Agencia de Evaluación de Teconologias Sanitarias del Pais Vasco (Osteba) and, 4) assignment of the level of evidence according to the SIGN grading system.

The use of digoxin-specific antibody fragments in severe digitalis intoxication is based on low quality case-series studies that show favorable outcomes. Digoxin-specific antibody fragments are well tolerated. The use of flumazenil in the acute intoxication of benzodiazepines is based on various clinical trials and in one intermediate methodological quality methanalisis. Flumazenil exhibits from mild to moderate adverse drug reactions. Scientific evidence on the use of fomepizol for methanol and ethyleneglycol intoxication is based on case-series studies. Side effects of fomepizol are transient and of moderate. Use of NAC to treat paracetamol overdose is based, mainly, in case-series studies. Anaphylactoid reactions to intravenous NAC are generally mild and can be reversed by stopping drug infusion and symptomatic treatment.

Overall, indications and patterns of use for these antidotes included in the HCAG are based on the best scientific evidence, which despite lacking of robustness, is aimed at increasing effectiveness of this drugs without additional toxicity.