Uso de Antidepresivos y Suicidio en el Trastorno Bipolar

Abstract

Introducción. El trastorno bipolar (TB) tiene un gran impacto en las personas que lo padecen y una mortalidad por suicidio hasta 20 veces mayor que el resto de la población. La depresión bipolar es uno de los principales factores de riesgo de suicidio, sin embargo existe escasa evidencia en relación a su tratamiento. Uno de los temas más controversiales es el uso de antidepresivos, que a pesar de ser el tratamiento más utilizado, su eficacia y seguridad han sido puestos en duda.

Hipótesis. Los pacientes expuestos a AD vs los no expuestos tienen características clínicas y un curso de enfermedad diferente, presentando un mayor número de complicaciones, entre ellas, una mayor incidencia de suicidabilidad.

Objetivos. Caracterizar los factores demográficos y clínicos asociados al uso de antidepresivos en pacientes con depresión bipolar, así como los factores asociados a ideación o actos suicidas. Valorar la asociación entre uso de antidepresivos y conductas suicidas e identificar los factores predictores de riesgo suicida en el trastorno bipolar.

Método. Estudio naturalístico de cohorte. Se reclutaron pacientes adultos en seguimiento en la Unidad de Trastorno Bipolar de nuestro hospital. Se recogieron variables clínicas basados en entrevistas semiestructuradas y escalas. Asimismo, se realizó un seguimiento bisemanal de un episodio depresivo index durante 12 semanas y se recogieron variables clínicas, de respuesta al tratamiento y de suicidabilidad. Para el tercer estudio, se reclutaron pacientes con trastorno bipolar en seguimiento sistemático, provenientes de 5 centros en distintos países.

Análisis de resultados. Se realizaron análisis bivariados para buscar asociaciones entre factores demográficos y clínicos y uso de antidepresivos. Con los resultados de este análisis preliminar, se realizó un modelo de regresión logística múltiple con uso de AD como variable dependiente. Se utilizó el mismo procedimiento para valorar factores asociados a suicidabilidad y establecer un modelo predictivo de suicidabilidad en depresión bipolar.

Resultados/Conclusiones. La prevalencia de uso de antidepresivos para el tratamiento de la depresión bipolar aguda es muy alta (cercana al 80%), incluso en un centro especializado como el nuestro, y está asociado a una historia de depresión más severa. Los virajes fueron 7 veces más altos en el grupo expuesto a antidepresivos, incluso con tratamiento coadyuvante con estabilizadores del ánimo. Los factores de riesgo asociados a la ideación y los actos suicidas en el trastorno bipolar tienen que ver con una mayor severidad de la enfermedad y con la presencia de síntomas mixtos y polaridad predominante depresiva, así como el sexo femenino y la mayor latencia en el diagnóstico. Asimismo, observamos que el riesgo de ideación y conductas suicidas en el trastorno bipolar tipo II es tan alto como en el tipo I, lo que sugiere que éste subtipo no es una variante más leve de la enfermedad, sino clínicamente diferente. La clasificación por polaridad predominante es un buen diferenciador del curso clínico y pronóstico de los pacientes con trastorno bipolar. Destaca la asociación entre polaridad predominante depresiva y el debut de enfermedad con episodios depresivos o mixtos, la presencia de mas episodios mixtos durante la evolución y el aumento del riesgo de actos suicidas. Asimismo, sumar los episodios mixtos a la polaridad predominante depresiva, aumenta significativamente su asociación con los actos suicidas y la capacidad predictiva de morbilidad a largo plazo de los primeros episodios. Por último, esta clasificación permite planificar las intervenciones terapéuticas según las características clínicas de los pacientes, además de abrir la posibilidad de buscar marcadores biológicos a partir de subgrupos con comportamiento clínico diferente.

Limitaciones. Los estudios observacionales no permiten establecer relaciones causales. El hecho de haberse realizado en un centro académico especializado podría limitar la generalización de los resultados.

Introduction. Suicide accounts for 15-20% of bipolar patients overall mortality. Depression is one of the most important risk factors and its treatment is a matter of controversy, especially regarding antidepressant use.

Objective. To characterize clinical and demographic factors associated to suicidality and antidepressant use. In addition, to evaluate the association between antidepressant use and suicidal behaviour.

Methods. Naturalistic cohort study. We recruited 290 systematically followed-up bipolar patients from our program at Hospital Clínic (Barcelona, Spain). We assessed them through semistructured clinical interviews and scales during a depressive index episode and followed them for 12 weeks. For the third study, we recruited 928 bipolar I patients from five academic centers in different countries and tested the replicability and usefulness of the predominant polarity concept and its association with suicide.

Results/Conclusions. Despite the scarce evidence available, the proportion of patients receiving antidepressants for the treatment of bipolar depression is strikingly high and its use is associated with more severe depressive morbidity. Regarding acute complications associated with treatment, the risk of treatment associated manic switch in the antidepressant group was seven times higher. In addition, risk for suicidal thoughts/behaviour and rapid cycling was two times higher in the antidepressant group, although the difference was not statistically significant. These results suggest that antidepressant use may be related with a higher proportion of adverse outcomes in bipolar depression. Risk factors associated with suicidal thoughts and acts in bipolar disorder, are associated with a more severe illness and depressive morbidity, such as the presence of mixed symptoms, depressive predominant polarity and longer delay between illness onset and the diagnosis of bipolar disorder. Suicidal thoughts and acts in bipolar disorder type II are as prevalent as in type I. This strongly suggests that bipolar type II is not a milder form of disorder, but clinically different. Finally, predominant polarity is a relevant and useful way of classifying bipolar disorder patients, with different clinical course and prognosis. Depressive predominant polarity is associated with a depressive or mixed episode at onset, the presence of more mixed episodes during the clinical course of the disorder and a two-fold increase in suicidal risk, when compared to manic/hypomanic predominant polarity. Including mixed-states with predominant depressions markedly increased association with suicidal risk (two-fold), which confirms mixed symptoms as an important risk factor.

Limitations. Causal relationships cannot be established properly through observational studies. Nevertheless, such naturalistic experiences may serve as useful representations of current clinical practices and results. Sampling at a prominent university referral center may not generalize to other sites.