Evolución y pronóstico de la función y tamaño tirideos tras tratamiento con radioyodo del hipertiroidismo

Abstract

1.- DELIMITACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS DE TRABAJO: <br/><br/>I. Evaluar la eficacia y factores pronósticos del tratamiento con I131 a dosis bajas calculadas del hipertirodismo por enfermedad de Graves: Incidencia de hipotiroidismo permanente a corto y largo plazo, tasa de recidiva, hipotiroidismo transitorio (definición, incidencia y factores pronósticos) y sus factores pronósticos. Debería conseguir una incidencia baja de hipotiroidismo y de retratamiento que justifique el mayor coste económico, logístico y de seguimiento. La definición de factores pronósticos permitirá optimizar los criterios de indicación, el propio protocolo de tratamiento con I131, el seguimiento (diferenciar el retraso de respuesta del fracaso del I131 y evitar el tratamiento sustitutivo crónico en el hipotiroidismo transitorio) y establecer una nueva indicación terapéutica en la disminución del tamaño tiroideo (hasta la actualidad criterio de tratamiento quirúrgico). II. Definir la evolución de la función y volumen tiroideos de adenoma y bocio multinodular tóxicos tratados con I131. Debería conseguir una incidencia baja de hipotiroidismo y recidiva con una disminución significativa del tamaño tiroideo que permita ampliar sus indicaciones: como alternativa terapéutica de elección del adenoma y bocio multinodular tóxicos, incluso compresivos, y en bocios multinodulares no tóxicos.<br/><br/>2.- ADECUACIÓN DEL MÉTODO A LOS OBJETIVOS PLANTEADOS:<br/><br/>I. Para describir y analizar los factores pronósticos de la función tiroidea final tras el tratamiento con I131 del hipertiroidismo por enfermedad de Graves se realizó un estudio retrospectivo de 372 pacientes (variables: sexo, edad, tratamiento previo con antitiroideos y/o cirugía, función tiroidea previa, captaciones de I131 y desarrollo de hipotiroidismo transitorio) y otro prospectivo con 50 pacientes consecutivos (variables: patrón hormonal, inmunológico y volumen tiroideo).<br/><br/>II. Para describir y analizar los factores pronósticos de la evolución de la función y volumen tiroideos se realizó un estudio prospectivo de 15 pacientes con adenoma tóxico tratados con dosis fijas y otros 15 pacientes consecutivos con bocio multinodular tóxico tratados con dosis calculadas de I131.<br/><br/>3.- JUICIO PONDERADO DE LAS APORTACIONES DE LA TESIS:<br/><br/>I. Los resultados obligan a evaluar el coste-efectividad del tratamiento con I131 a dosis bajas calculadas del hipertiroidismo por enfermedad de Graves, porque se demuestra una incidencia alta de hipotiroidismo (probabilidad a los 12 años de seguimiento del 90%, mediana de 2 años) y de tasa de retratamiento (del 26 al 30%). Los factores pronósticos identificados son poco precisos (concentraciones de T4 total pretratamiento >300 nmol/l confieren un riesgo mayor de fallo del tratamiento y concentraciones de T3 pretratamiento >9 nmol/l de desarrollar hipotiroidismo permanente). Sin embargo, el cálculo del volumen tiroideo ecográfico permite optimizar el tratamiento con I131:<br/><br/>a. Evitar el fallo del I131 incrementando la dosis de I131 si el volumen tiroideo basal fuera superior a 45 ml, porque es pronóstico de persistencia del hipertiroidismo.<br/><br/>b. Evitar el retraso del control del hipertiroidismo por la diversidad de patrones de función tiroidea durante los 6 meses posteriores al I131 que no reflejan la función tiroidea final, indicando el retratamiento cuando el volumen tiroideo al tercer mes del I131 fuera superior a 24,4 ml, porque es pronóstico de persistencia del hipertiroidismo.<br/><br/>c. La presencia de hipotiroidismo durante los 6 meses posteriores al I131 y volumen tiroideo inferior a 8,5 ml al tercer mes y/o a 9,3 ml al sexto mes es pronóstico de hipotiroidismo permanente.<br/><br/>d. El desarrollo de hipotiroidismo transitorio (10-12%) no es pronóstico de la función tiroidea final, pero su identificación (TSH >45 mU/L lo descartan) evita el tratamiento sustitutivo innecesario.<br/><br/>e. El tratamiento con I131 produce una reducción media del 50% del tamaño tiroideo, por tanto es una alternativa al tratamiento quirúrgico por motivos estéticos. No obstante, la medición del volumen tiroideo ecográfico antes del tratamiento con I131 para el cálculo de la dosis de I131 y posteriormente como factor pronóstico de la función tiroidea final encarece el coste y complica la logística de este método de tratamiento con I131 justificando un cambio de protocolo a dosis bajas fijas.<br/><br/>II. El tratamiento con I131 de los nódulos tóxicos consigue una restauración rápida del eutiroidismo (>90% para el adenoma tóxico y >80% para el bocio multinodular, al tercer mes), con una incidencia baja de hipotiroidismo (0% para el adenoma tóxico y 20% para el bocio multinodular tóxico a los 2 años) obviando las complicaciones del tratamiento quirúrgico. La reducción del volumen tiroideo es superior al 50% para el adenoma tóxico y del 40% para el bocio multinodular tóxico durante los 6 meses posteriores al I131. No se han identificado factores pronósticos de la evolución de la función ni de la reducción del volumen tiroideos.<br/><br/>Dada la eficacia de este tipo de tratamiento, se confirma como la alternativa terapéutica de elección al tratamiento quirúrgico del adenoma y bocio multinodular tóxicos, incluso con bocio voluminoso, o si fuera necesaria una restauración rápida del eutiroidismo (durante los primeros 3 meses).