Hiperlactacidèmia secundària a l'ús d'antiretrovirals en l'edat pediàtrica

Abstract

En els darrers anys, els tractaments antiretrovirals combinats (TARGA) ha convertit la infecció per l´HIV en una patologia de curs crònic. D´altra banda, l´ús d´antiretrovirals durant l´embaràs, el part i el període neonatal i la cesària electiva han reduït la taxa de transmissió vertical de la infecció per l´HIV per sota de l´1% en els països desenvolupats. <br/><br/>L´evolució agressiva de la infecció per l´HIV en el pacient pediàtric aconsella una instauració precoç de tractaments TARGA, l´exposició als quals sovint es perllongarà durant anys. D´altra banda, la xifra de nounats sans nascuts de mare infectada per l´HIV i exposats a antiretrovirals en un moment clau per al desenvolupament de la persona va en augment. <br/><br/>Els anàlegs de nucleòssids inhibidors de la transcriptasa inversa (NRTIs) són la base de qualsevol tractament antiretroviral, però inhibeixen també la DNA polimerasa gamma; aquest enzim està present en gairebé totes les cèl.lules eucariotes i és el responsable de la replicació del DNA de la mitocòndria, l´organel.la encarregada de la producció d´energia a partir de nutrients i oxigen. <br/><br/>Malauradament, han sorgit noves patologies en aquests malalts degudes a l´ús crònic d´antiretrovirals, moltes de les quals s´han relacionat amb la toxicitat mitocondrial per NRTIs, com ara la síndrome de la lipodistròfia, la pancreatitis, la neuropatia perifèrica, la miopatia, l´osteopènia o la toxicitat hematològica. <br/><br/>L´acidosi làctica fulminant és la patologia més greu que s´ha descrit en relació a l´us de NRTIs. L´espectre bioquímic i clínic de l´elevació plasmàtica dels nivells d´àcid làctic en pacients infectats per l´HIV és molt més ampli. La prevalença d´hiperLA asimptomàtica arriba al 25% en algunes sèries i, darrerament, s´han descrit casos d´hiperLA simptomàtica més lleu i d´evolució més benigna, sempre en pacients adults. En el nen, la literatura al voltant de la hiperlactacidèmia associada a l´ús d´antiretrovirals en l´edat pediàtrica és molt escassa. <br/><br/>S´ha realitzat un estudi observacional prospectiu dels nivells plasmàtics d´àcid làctic en dues cohorts de pacients pediàtrics exposats a antiretrovirals: cohort 1, pacients infectats per l´HIV; cohort 2, pacients sans exposats a l´HIV durant la gestació, part i període neonatal. <br/><br/>En la cohort 1 s´ha estudiat a 91 pacients (51 de sexe femení; edat mitjana de 8 anys). S´ha realitzat una mitjana de 8 determinacions d´àcid làctic per pacient i s´han identificat 24 episodis d´hiperlactacidèmia (rang: 2.4-4.9 mmol/l), sempre asimptomàtica. Globalment, la densitat d´incidència d´hiperlactacidèmia en aquest grup de pacients ha estat de 8.8 episodis per 100 pacients pediàtrics infectats per l´HIV-any, i ha afectat al 22% de la cohort. Tan sols l´inici precoç de tractaments TARGA i un temps acumulat més curt d´exposició a aquests tractaments s´han relacionat amb el risc de desenvolupar hiperlactacidèmia de forma estadísticament significativa. <br/><br/>En la cohort 2 s´ha estudiat a 141 lactants sans nascuts de mare infectada per l´HIV i exposats a antiretrovirals durant l´embaràs, part i període neonatal. Se´ls ha realitzat determinacions plasmàtiques d´àcid làctic a les 6 setmanes i als 3, 6 i 12 mesos de vida. La taxa de prevalença d´hiperlactacidèmia en aquesta cohort ha arribat al 52%, amb valors màxims de 8.06, 10.1, 7.28 i 4.1 mmol/l en els diversos punts de tall i una tendència espontània cap a la normalització amb l´edat. Tres pacients de sexe femení han presentat un retràs lleu i autolimitat en el desenvolupament neurològic. Tan sols l´ús gestacional de didanosina s´ha relacionat amb un major risc de desenvolupar hiperlactacidèmia de forma estadísticament significativa. <br/><br/>L´escassa i benigna repercussió clínica dels episodis d´hiperlactacidèmia i el fet que no hagin provocat canvis en l´estratègia terapèutica en cap dels pacients estudiats no justifiquen la determinació rutinària dels nivells plasmàtics d´àcid làctic en cap de les dues cohorts de pacients.

<I>Nucleoside analogue reverse trancriptase inhibitors (NRTIs) play a pivotal role in HAART regimens, which have demonstrated efficacy in reducing both morbidity and mortality from AIDS and mother-to-child transmission of HIV infection. NRTIs inhibit also DNA polymerase gamma, which is an essential protein for mitochondrial DNA replication in human cells. Mitochondrial toxicity has been identified as the common pathway in a group of side effects associated with the use of NRTIs, including hyperlactatemia and lactic acidosis.<br/><br/>A prospective observational study of optimally-obtained venous lactate (LA) concentrations in two cohorts of children exposed to antiretrovirals was performed. Cohort 1 included 91 HIV-infected pediatric patients (51 girls, mean age: 8y; LA obtained every 6m); cohort 2 included 141 uninfected infants born to HIV-infected mothers and exposed perinatally to antiretrovirals (LA obtained at 6w and 3, 6 and 12m of life). <br/><br/>In cohort 1 the incidence rate for hyperLA (range: 2.4-4.9 mmol/l) was 8.8 episodes per 100 HIV-infected patients-year, never associating clinical symptoms. Prevalence rate: 22% of the cohort. Only a younger age at the beginning of HAART and a shorter duration of this treatment were identified as statistically significant risk factors for hyperlactatemia.<br/><br/>Fifty-two per cent of infants in cohort 2 developed hyperlactatemia with spontaneous evolution towards normal levels with age in most cases (peak levels of 8.06, 10.1, 7.28 and 4.1 mmol/l at 6w and 3, 6 and 12m, respectively). Three girls presented a slight and self-limited delay in psychomotor development. Only the gestational use of didanosine was associated with a higher risk of hyperlactatemia. <br/><br/>Considering that most cases of hyperlactatemia were symtom-free and the mild and self-limited evolution of the children who presented with neurologic symptoms, the random determination of LA would not be justified in any of these patients. </I>