Estudi de la reactivitat plaquetària en la gestació normal i en els trastorns hipertensius de l'embaràs

Abstract

El tema sobre el qual es desenvolupa aquesta tesi doctoral és l'estudi de l'activitat plaquetària en la gestació normal i en els trastorns hipertensius de l'embaràs. La importància d'aquest tema ve donada, per una banda, per l'impacte que els trastorns hipertensius de l'embaràs tenen sobre l'Obstetrícia d'avui en dia. En un país com el nostre, els trastorns hipertensius de l'embaràs (THE) són la primera causa de morbimortalitat tant materna com fetal. Per altra banda, aquesta és una entitat clínica per la qual no disposem de diagnòstic precoç perquè desconeixem en gran part la fisiopatologia d'aquest procés.<br/><br/>L'equilibri tromboxà-prostaciclina (TXA-PGI) i els nivells de calci intraplaquetari han estat relacionats amb la fisiopatologia d'aquest procés. Les discrepàncies presents a la literatura envers aquests paràmetres vindrien donades: l) perquè s'utilitzen diferents mètodes per valorar aquesta reactivitat ja que no disposem d'un mètode estandaritzat; 2) perquè la majoria de treballs són de disseny transversal i utilitzen diferents setmanes gestacionals, i 3) perquè els criteris de selecció de les pacients, sobre tot les del grup de THE són diferents d'un autor a l'altre.<br/><br/>Els objectius que ens vam plantejar van ser els seguents:<br/><br/>1.- Establir una cronologia o perfil de comportament plaquetari en el decurs de l'embaràs en la dona gestant sense patologia en cada un dels tests.<br/><br/>2.- Establir una cronologia o perfil de comportament plaquetari en el decurs de l'embaràs en la dona gestant amb THE en cada un dels tests.<br/><br/>3.- Comparar els dos perfils (gestació norma1-gestació patològica) per establir si hi ha diferències significatives en els tests descrits entre els dos grups de gestants.<br/><br/>4.- Establir en quin moment cronològic de la gestació amb THE es presenten les modificacions del comportament plaquetari detectades per ambdós mètodes experimentals.<br/><br/>5.- Desenvolupar un test de laboratori de relativa simplicitat que sigui útil per demostrar diferències en el comportament plaquetari entre els diferents grups d'estudi.<br/><br/>6.- Calcular el valor predictiu ajustat que pot tenir aquest test en el primer o segon trimestre aplicat a la població gestant, per detectar la pacient amb risc de patir algun dels trastorns hipertensius de l'embaràs.<br/><br/>El disseny de l'estudi i la selecció de pacients va ser la següent: En l'estudi longitudinal. es va comparar un grup de gestants normals amb un grup de no gestants. Les pacients gestants es van estudiar en el 1er.(</- 15 setm.), 2on. (26-28 setm.), 3er. (34-36 setm.) trimestre i 6-12 setm. postpart. En l'estudi trasversal es va estudiar un grup de gestants amb THE en els diferents trimestres i els resultats es van comparar amb les pacients amb gestació normal i amb les pacients no gestants. Com a classificació dels THE vam utilitzar els criteris descrits per Davey i McGillivray el 1988.<br/><br/>Els mètodes utilitzats van ser els seguents:<br/><br/>Per tant, les conclusions de l'estudi longitudinal són les següents:<br/><br/>Test de sensibilitat a la PGEI: Es comprova que el plasma ric en plaquetes de la pacient respón adequadament a l'agregació induïda per l'AA i s'obté una corba on l'agregació és màxima als 5 minuts. Un cop comprovat això, repetiem l'agregació però afegint prèviament dosis de PGEI fins que s'aconsegueix inhibir l'agregació per sota el 20% als 5 minuts obtenint una corba com aquesta. La dosi mínima de PGEI necessària per inhibir l'agregació és la vanable que estudiem.<br/><br/>Quant al calci intrapiaquetari: s'obté una suspensió de plaquetes a la que se li afegeix Fura2. que és un marcador fluorescent que s'uneix al calci. Podem medir així l'emissió de fluorescència de la mostra bé sigui en condicions basals o després d'afegir agonistes, trombina o vasopressina.<br/><br/>Els diferents grups d'estudi estàven formats de 30 gestants normals en el grup control, 20 pacients formaven el grup de no gestants i 44 pacients el de THE, les quals es poden dividir en trastorns gcstacionals i crònics o proteinúrics i no proteinúrics segons els criteris de Davey i McGillivray.<br/><br/>Resultats de l'estudi longitudinal:<br/><br/>- En primer lloc, els resultats del Test de la Sensibilitat a la PGEI van demostrar una predominància de les pacients responedores sobre les no responedorcs en tots els trimestres de la gestació, en el postpart i en el grup no gestant.<br/><br/>No va haver-hi diferències significatives entre els diferents trimestres de la gestació, ni entre el postpart i les no gestants.<br/><br/>- En segon lloc, la medició del calci en condicions basals va demostrar un augment significatiu dels nivells de calci en la gestació respecte al postpart i d'aquest respecte a la població no gestant. No vam trobar diferències entre els diferents trimestres de la gestació.<br/><br/>Quant als nivells de calci després de l'estimulació amb trombina, també es van demostrar diferències entre la gestació i el postpart, però no vam trobar diferències entre els diferents trimestres.<br/><br/>Fínalment, els nivells de calci després de l'estimulació amb vasopressina van demostrar, per una banda, i en la mateixa línia que els altres dos paràmetres, un increment de la gestació respecte al postpart i a més, a diferència dels altres paràmetres, trobem un increment significatiu de calci en el segon trimestre.<br/><br/>Per tant, les conclusions de l'estudi longitudinal són les següents:<br/><br/>1. El text de sensibilitat a la PGEI no demostra canvis significatius respecte a les pacients no gestants i es manté estable durant la gestació normal. <br/>2. El calci intraplaquetari basal està elevat a la gestació respecte a les pacients no gestants i es manté estable durant la gestació.<br/>3. El calci intraplaquetari Postrombina està elevat en la gestació respecte a les no gestants i es manté estable durant la gestació.<br/>4. El calci intraplaquetari Postvasopresina està elevat en la gestació respecte a les no gestants i augmenta en el segon trimestre de la gestació.<br/>5. Tots els paràmetres en el postpart són comparables als que presenta el grup no gestant.<br/> <br/>En l'estudi transversal els resultats van ser els següents:<br/><br/>En el Test de Sensibilitat a la PGEI, quan comparem els resultats del grup amb THE respecte al grup control trobem un augment dramàtic de la població no responedora a cada un dels trimestres. En el postpart, la proporció de pacients no responedores és similar en el grup hipertensiu i en el control. Quan estudiem els subgrups de THE per separat, observem que aquest augment de pacients no responedores no és a expenses de cap subgrup d'hipertensió en concret.<br/><br/>Podem aprofitar aquest canvi de patró de comportament plaquetari per utilitzar el Test de Sensibilitat a la PGEI com a test de "screening". Si comparem la S.E., el VPP i el VPN respecte a altres proves proposades com a tests pronòstics en la literatura, trobem que el Test de Sensibilitat a la PGEI presenta una bona sensibilitat i un alt VPN ajustat que ens permet descartar amb tranquilitat del grup de risc les pacients que siguin responedores a la PGEI. Per tant, suggerim que el Test de Sensibilitat a la PGEI podria ser un bon mètode de "screening".<br/><br/>Quant al calci intracel.lular en condicions basals, la comparació de la concentració basal entre els grups control i hipertensiu, no presenta diferències significatives en cap trimestre. Si desglobem el grup hipertensiu en els diferents subgrups, tampoc trobem diferències.<br/><br/>Pel que fa al calci posttrombina, només trobem diferències significatives entre els grups control i el de THE en el segon trimestre.<br/><br/>Finalment, quan valorem els nivells de calci després de l'estimulació amb vasopressina, trobem un increment significatiu en tots els trimestres, el postpart inclòs.<br/><br/>Per tant, les condicions de l'estudi transversal són les següents:<br/><br/>1. El Test de Sensibilitat a la PGEI en el THE mostra una reducció dràstica en la sensibilitat a aquest inhibidor respecte a les gestants normals.<br/>2. Suggerim per tant utilitzar el Test de Sensibilitat a la PGEI com a test de "screening" al primer i segon trimestres en la població general per la predicció de THE.<br/>3. El Calci Intraplaquetari Basal en els THE és comparable al de les gestants normals en tots els trimestres.<br/>4. El Calci Intraplaquetari Posutrombina en THE està més elevat en el segon trimestre respecte a les gestants normals.<br/>5. El Calci Intraplaquetari Postvasopressina en els THE presenta un augment significatiu en tots els trimestres respecte a les gestants normals.<br/>6. Tots els paràmetres en el postpart són comparables als que presenten el grup gestant normal excepte en el Calci Vasopressina que està elevat.

<i>BACKGROUND: From data available in the literature, we know that platelets are very much involved in the physiopathology oftlhe hypertensive disorders of pregnancy (HDP). The prostacyclin (PGI2)-thromboxane (TXA2) balance and the intraplatelet calcium seems to be altered in the pregnant with HDP compared to the normal pregnant. Indeed, these changes appear to happen early in the pregnancy.<br/><br/>AIM: To study changes in the platelet sensitivity to the inhibitory effect of PGEl (a prostacyclin analogue) and in the levels of intraplatelet calcium either in basal conditions or after thrombin and vasopressin simulation.<br/><br/>DESIGN: Longitudinal study: 30 healthy pregnant women were tested at 1st, 2nd, 3rd trimesters and postpartum. The results were compared to 20 non-pregnant women. Cross sectional study: the results of 44 hypertensive pregnants were compared with the healthy pregnant group of women.<br/><br/>METHODS: 1. Platelet sensitivity to PGE1 inhibition of the aggreggation induced by arachidonic acid was determined; 2. Basal and thrombin and vasopressin-simulated levels of intraplatelet calcium were also determined.<br/><br/>RESULTS: Longitudinal study: The distribution between responders and non-responders to the effect of the PGE1 did not change in the pregnant women compared to the non-pregnant group. The basal and thrombin-simulated levels of intraplatelet calcium are increased in pregnant compared to the non-pregnant and remains stable through the pregnancy. When using vasopressin (a weak simulator), intrcalcium levels was increased only in the second trimester. All parameters went back to normal after 6 weeks postpartum. Cross-sectional study: hypertensive pregnant had a dramatic decrease in the sensitivity to the PGEI. Basal calcium levels did not change while when simulating with thrombin the levels in hypertensive patients increased significantly only in the 2nd trimester. When using vasopressin, the platelet intracalciun levels were increased in all trimesters.<br/><br/>DISCUSSION: platelet sensitivity to PGE1 could be a useful test for detecting pregnant at risk for HDP. Features in the profile of the intraplatelet calcium levels suggest that calcium availability is greater in pregnancy compared to non-pregnant and even greater in the HDP patients. Second trimester seems to be the period where this change occur more dramatically.</i>