Caracterització clínica, analítica i per imatge de la insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció preservada en pacients ambulatoris

Abstract

La insuficiència cardíaca (IC) es una malaltia amb elevada prevalença, morbilitat i mortalitat. IC no és sinònim de disfunció sistòlica. La fracció d’ejecció pot estar preservada si és >50% (ICFEP) o reduïda si és ≤50% (ICFER). La ICFEP representa la meitat dels casos d’IC. Tot i així, donada la seva dificultat per fer-ne el diagnòstic i el desconeixement de la seva fisiopatologia es troba infradiagnosticada, principalment quan es manifesta de manera no aguda en l’entorn ambulatori.

La ICFEP afecta a pacients d’edat avançada i el seu símptoma principal és la dispnea pel que no resulta estrany que presentin alteracions de la funció respiratòria tant per la pròpia IC com per l’associació de comorbilitat pulmonar.

Aquesta tesi té com a objectius analitzar l’aplicabilitat d’una consulta d’alta resolució (CAR-IC), en un model d’atenció integrada en salut, pel diagnòstic dels pacients amb IC de debut (inclosos els ICFEP) en l’atenció primària. Paral•lelament, s’avaluen les característiques clíniques, ecocardiogràfiques i bioquímiques dels pacients ambulatoris diagnosticats d’ICFEP, en comparació amb els d’ICFER i els que no tenen IC. En tercer lloc, es determina un punt de tall del pèptid natriurètic tipus-B (BNP) que identifica la IC en aquesta població. I finalment, s’estudia la funció pulmonar dels pacients amb ICFEP de debut per determinar la freqüència, tipus i gravetat de les anormalitats de la funció pulmonar, i descriure el nivell d’infradiagnòstic d’aquesta comorbilitat.

El treball es desenvolupa en un estudi transversal descriptiu i correlacional d’una cohort de malalts inclosos de manera consecutiva i que són visitats a la CAR-IC on són remesos per estudi amb la sospita d’IC de debut. Es realitza en un únic dia una avaluació clínica especialitzada per un cardiòleg, electrocardiograma, radiografia de tòrax, anàlisi de sang amb determinació de BNP i ecocardiografia amb estudi de funció sistòlica i diastòlica. Amb la integració de tots els resultats els pacients es classifiquen segons el seu diagnòstic en ICFEP, ICFER o sense IC. Posteriorment, els pacients amb diagnòstic d’ICFEP es fan un estudi funcional respiratori que inclou una espirometria forçada, mesura de volums pulmonars estàtics amb pletismografia, estudi de difusió pulmonar amb monòxid de carboni i gasometria arterial.

Les conclusions principals són que la CAR-IC és aplicable en el nostre entorn ambulatori i que permet diagnosticar als pacients amb IC, tant si presenten ICFEP com ICFER. S’ha posat de manifest que la ICFEP és la forma d’IC més prevalent en el nostre medi, afectant al 67% dels pacients amb IC de l’estudi. Amb les variables obtingudes a la consulta s’ha pogut caracteritzar la ICFEP des del punt de vista clínic, bioquímic i ecocardiogràfic, tot i comparant-la amb la ICFER i els pacients que no presenten IC. El punt de tall de BNP de 60,12 pg/mL permet identificar la IC a l’atenció primària amb una sensibilitat i especifitat superiors al 80%. Tot i així, es faciliten uns punts clau per la sospita diagnòstica d’ICFEP davant dels quals caldrà confirmar o descartar el diagnòstic amb un estudi més complet (es proposa un algoritme diagnòstic) que inclogui l’avaluació ecocardiogràfica amb estudi de la funció diastòlica de manera sistemàtica.

Els pacients amb ICFEP presenten alteracions de la funció pulmonar de manera molt freqüent en el moment inicial de la seva malaltia. La majoria de les alteracions no són conegudes habitualment i ens expliquen, per una banda, com afecta la ICFEP a la funció respiratòria, i d’altra, ens posen de manifest la coexistència de patologia pulmonar crònica prèviament no coneguda ni tractada, que podria fins i tot ser un dels factors desencadenants de la pròpia ICFEP i condicionar-ne el pronòstic.

Heart failure (HF) with preserved ejection fraction (HFPEF) is the most prevalent form of HF in outpatients. Yet, the pathophysiology of this syndrome is unclear and pharmacological treatment does not improve prognosis.

Since HFPEF diagnosis is difficult, this pathology is generally underdiagnosed, mainly in the ambulatory setting. Breathlessness during activities of daily living is the most frequent complaint, thus lung function may be often abnormal in these patients due to either a direct effect of HFPEF and/or shared risk factors.

The aims of this thesis are: A) To analyze the relevance of a specialized HF outpatient one-stop (CAR-IC) clinic for the diagnosis of new-onset HF patients, including HFPEF. B) To evaluate clinical, biochemical and echocardiographic characteristics of HFPEF outpatients and to compare them with HFREF and none HF patients. C) To determine type-B natriuretic peptide (BNP) cutoff for screening HF in this population. D) To explore the frequency, type and severity of lung function abnormalities in HFPEF patients.

We designed a cross-sectional and observational study of a cohort of outpatients visited in the CAR-IC clinic. A clinical evaluation by a cardiologist, an electrocardiogram, a chest X-ray, an echocardiography with systolic and diastolic function assessment and blood tests with BNP determination were performed in one morning. Subsequently, in patients with final diagnosis of HFPEF, a forced spirometry, static lung volumes, pulmonary diffusing capacity and arterial blood gases were also performed.

The main conclusions of the study are: 1) the CAR-IC clinic is feasible in our environment for HFPEF and HFREF diagnosis, 2) characterization of HFPEF was done, c) a BNP cutoff of 60.12 pg/mL is adequate to predict HF in these patients and d) lung function abnormalities are very frequent in HFPEF patients. A greater awareness among clinicians may contribute to improve their management and health status.