lnvestigación comparativa de la eficiencia (COMER): Metanálisis de estudios coste-­efectividad sobre distribuciones cópulas

Abstract

La evaluación económica de tecnologías sanitarias supone un conjunto de herramientas que tienen como finalidad examinar las consecuencias que tiene, en el corto y largo plazo, la utilización de las tecnologías sanitarias en los individuos y en la sociedad en su conjunto. Puesto que existen múltiples alternativas donde asignar dichos recursos, la evaluación económica trata de poner al alcance de los decisores del ámbito sanitario aquella información relevante desde el punto de vista de la eficiencia. Es por ello que la estadística se ha convertido en una pieza clave cada vez más necesaria para mejorar y desarrollar nuevos métodos para la evaluación económica. Actualmente las revisiones sistemáticas y su metanálisis de estudios de evaluación económica consisten en una descripción narrativa de los estudios realizando sólo el metanálisis de cada uno de sus componentes y obviando la relación existente entre costes y efectos. En esta tesis se ha desarrollado un nuevo método para llevar a cabo el metanálisis de estudios coste-efectividad, bautizándolo como COMER (del inglés, Comparative Eficiency Research).

El metanálisis propuesto consiste en la estimación del beneficio monetario neto incremental total (TINB), ponderación de los beneficios monetarios netos incremental (INB) de cada estudio a partir de la inversa de la varianza. Para validar el método se estudió cómo incorporar la estructura de dependencia entre costes y efectos mediante las distribuciones cópulas. De tal forma que se simuló la distribución Frank Copula con dependencia positiva donde se asoció a las distribuciones marginales la distribución lognormal para costes y la distribución gamma para desutilidades. Se crearon cohortes hipotéticas variando el tamaño muestral y asumiendo tres escenarios con todas las combinaciones posibles: alternativa coste-efectiva, alternativa no coste-efectiva y alternativa dominante. Se comparó el resultado del COMER con resultado teórico en función del ratio coste-efectividad incremental y el INB, asumiendo un margen de error de 2.000 y 500 unidades monetarias, respectivamente. Adicionalmente, se estimó cual sería el tamaño muestral mínimo para poder obtener mediante COMER una estimación ajustada con un probabilidad alta (>70%). También se evaluó en qué medida el tamaño muestral permite alcanzar la convergencia a la τ de Kendall original. Para poder aplicarse esta aproximación del metanálisis mediante el TINB será necesario que en las evaluaciones económicas futuras se incorpore como resultado la matriz de covarianzas de la diferencia de costes y efectos.

En el capítulo 1 de la tesis se hace una revisión de los conceptos de evaluación económica ahondando en qué métodos estadísticos se aplican en cada caso, así como cuál es el uso de los metanálsis. En este mismo capítulo se describen la teoría subyacente en las distribuciones cópulas y la utilización residual en el ámbito de la evaluación económica. En el capítulo 2 se indican tanto el objetivo general como los objetivos específicos de estudiar como incorporar la simulación a nivel de paciente en un estudio coste-efectividad de microsimulación y como incorporar la estructura de correlación en las simulaciones basado en regresiones. En el capítulo 3 se incluyen los informes de los directores de la tesis para los cuatro artículos incluidos en la misma. En el capítulo 4 se realiza la discusión de los cuatro artículos, profundizando en el método COMER. Los artículos propiamente se pueden localizar en el capítulo 6, así como un resumen de los mismos. Se han incorporado dos apéndices con el código en R que permiten ejecutar el método.

Economic evaluation of health technologies (EEHT) entails a set of tools which aim to examine the short and long-term consequences of using health technologies on individuals and society. Since there are numerous alternatives for allocating those resources, EEHT make relevant information from the efficiency perspective available to the people who make decisions in the health field. For this reason, the statistic is more necessary to improve and develop new methods for economic evaluation. Currently, systematic review and met-analysis of economic evaluations studies lies only in a narrative description with a meta-analysis of compound and forget structure relation between cost and effects. In this thesis, I have developed a new method to carry out a meta-analysis for cost-effectiveness studies, defined as COMparative Efficiency Research (COMER). Meta-analysis consists in the creation of total incremental net benefit (TINB), the weighting of incremental net benefits (INB), from the inverse variance of each study. Validation was carried out by simulating dependence structure between cost and effects by copula distribution. I have simulated a Frank copula distribution with positive dependence associated to a log-normal distribution for costs and gamma distribution for disutilities. Hypothetical cohorts were created by varying sample size and assuming three scenarios: cost-effective alternative, non-cost-effective alternative and dominant. The COMER result was compared to the theoretical one in function of the incremental cost-effectiveness ratio and the INB, assuming a margin of error of 2,000 and 500 monetary units, respectively. Additionally, I estimated what the minimum sample size would be to obtain through COMER an adjusted estimation with a high probability (>70%) and when simulations converged to the original τ of Kendall. This meta-analysis approximation by TINB can be used as long as the covariance matrix of the difference between costs and effects will be available.

Chapter 1 is a review of EEHT concepts linked with statistical methods, the use of meta-analysi and copula distribution theory. Chapter 2 shows main objective and focus on how to include simulations at patient level in cost-effectiveness microsimulations study and correlation dependence with regressions. Chapter 3 includes Thesis Directors report for four articles. Chapter 4 discusses the articles and deepens the COMER method.