Estudio y valoración del dolor postoperatorio

Abstract

El dolor postoperatorio es un dolor de carácter agudo que aparece a consecuencia de la lesión tisular provocada por el acto quirúrgico. Este dolor se produce tanto por mecanismos directos -sección de terminaciones nerviosas a nivel de las diferentes estructuras afectadas por la manipulación quirúrgica- como por mecanismos indirectos -liberación de sustancias algógenas-. En el caso de intervenciones abdominales, como por ejemplo la colecistectomía, la lesión tisular resultante provoca la activación de los receptores sensoriales y de los nociceptores localizados en la piel, tejidos superficiales, fascias, músculo, peritoneo y territorio visceral. A partir de estos diferentes niveles se originan una serie de impulsos nociceptivos que son vehiculizados fundamentalmente por fibras de pequeño calibre ligeramente mielinizadas tipo A-delta y amielínicas tipo e que terminan proyectándose sobre diversas láminas del asta posterior medular. A este nivel la información nociceptiva se ve sometida a una sofisticada modulación por medio de circuitos de interconexión laminar y bajo la in fluencia ejercida por una serie de sistemas supraespinales descendentes. Finalmente, los impulsos nociceptivos ascienden hasta los centros superiores a través de una serie de vías que pueden agruparse en dos grandes sistemas: el sistema lateral, que incluye los fascículos neoespinotalámico, cervicoespinotalámico y fibras postsinápticas de los cordones posteriores y el sistema medial, integrado por los fascículos paleoespinotalámico, espinorreticulotalámico y vías propioespinales multisinápticas. El sistema lateral posee una velocidad de conducción elevada y parece ser el encargado de informar rápidamente acerca del inicio de la agresión además de permitir identificar el origen, severidad y lugar de la misma. El sistema medial por su parte posee una velocidad de conducción lenta pero la información que transmite es de mayor duración; gracias a ello el organismo se percata de la persistencia de la agresión y mantiene un estado de alerta prolongado mientras dure aquélla.

El tratamiento del dolor postoperatorio se ha intentado cumplimentar, a lo largo de estos últimos años, mediante el empleo de diferentes fármacos, principalmente los narcóticos, administrados por diversas vías y según múltiples regímenes de administración y mediante la utilización de terapias no farmacológicas tales como la estimulación eléctrica transcutánea, la crioanalgesia y los métodos psicológicos -hipnosis, autocontrol…-

Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de fármacos cada vez más potentes y seguros, vías de administración altamente selectivas y técnicas de administración muy sofisticadas, el tratamiento ideal del dolor post operatorio sigue siendo en la actualidad objeto de múltiples controversias. Entre las muchas razones que podrían aducirse para justificar esta aparente problemática, cabe citar el uso de metodologías dispares y en ocasiones poco rigurosas por parte de los autores interesados en el tema, lo cual dificulta extraordinariamente el poder extraer conclusiones determinantes de los innumerables trabajos que aparecen con asiduidad en la literatura especializada. Por otra parte, la gran cantidad de factores que inciden o pueden incidir, en mayor o menor grado, sobre la magnitud del dolor post operatorio así como la dificultad de valorar adecuadamente éste constituyen otro de los motivos que pueden contribuir a explicar la problemática antes aludida. Con el objeto de analizar en profundidad estos dos últimos aspectos se realiza un estudio exhaustivo de 25 pacientes sometidos a colecistectomía simple por laparotomía media y que representan el núcleo de la presente tesis cuyos objetivos fundamentales se centran en:

1) Estudio de los diferentes factores ligados al paciente -demográficos, socioculturales, físicos y psicológicos- que pueden incidir sobre la magnitud del dolor experimentado tras la intervención y análisis de las posibles influencias ejercidas por cada uno de ellos sobre la citada magnitud.

2) Valoración del dolor postoperatorio mediante la utilización de métodos subjetivos -escala ordinal simple y escala visual analógica- y métodos objetivos -evolución hemodinámica (T.A. y F.C.), afectación respiratoria (estudio gasométrico y análisis del funcionalismo ventilatorio) y determinación de las concentraciones plasmáticas de sustancias relacionadas de alguna manera con el fenómeno de la nocicepción: beta-endorfina, calcitonina y sustancia P; todas estas determinaciones se realizan mediante la técnica del radioinmunoensayo.

El conjunto de los resultados obtenidos se somete posteriormente a un tratamiento estadístico que contempla la utilización de pruebas paramétricas y no paramétricas según las características de la escala de medida y normalidad de las variables implicadas.

Entre los resultados más destacables cabe incluir los siguientes:

1) La escala visual analógica no resulta aplicable durante las primeras seis horas del postoperatorio, presenta una gran correlación con la escala ordinal simple y permite valorar cualidades afectivas del dolor. 2) Los factores demográficos y socioculturales parecen influir muy poco sobre el grado de dolor post intervención; los factores físicos que parecen influir sobre este grado son la duración de la enfermedad biliar y el número de cólicos padecidos. 3) De entre los factores psicológicos analizados (Ansiedad, Personalidad y Depresión), la ansiedad de rango, el neuroticismo, el psicoticismo y la depresión parecen influir sobre la magnitud del dolor postoperatorio; esta influencia resulta empero más evidente por lo que respecta al consumo de analgésicos 4) La evolución de los parámetros hemodinámicos, principalmente la tensión arterial diastólica, corre paralela a la magnitud del dolor al igual que los parámetros respiratorios. 5) Las concentraciones plasmáticas de beta-endorfina y calcitonina reflejan con precisión la magnitud del dolor experimentado por los pacientes a las 24 y 48 horas postintervención; la sustancia P revela sólo ciertas tendencias. De otro lado, mientras las dos primeras sustancias muestran efectos claramente analgésicos, la sustancia P parece comportarse como hiperalgésica.

Postoperative pain is an acute pain that occurs after most surgical procedures. It is initiated by tissue injury that promotes the activation of certain subsets of A-delta and C fibres called nociceptors and localizated in the skin and other superficial tissues, in deep somatic tissues such as muscle and in the viscera. These afferents enter the dorsal horn of the spinal cord and, after establishing sinaptic contact with the cells of laminae I, II, V and VI, project to higher brain centres that include the reticular formation, limbic forebrain, thalamus and somatosensory cortex. The amount of pain experienced by the patient after the surgical manipulation is to sorne extent proportional to the extent of the injury, but the response to pain is determinanated by many other factors such as emotional-motivational factors, cognitive processes and social-cultural background. Although the treatment of postoperative pain has experimented ao enormous progress through these last years, pain following surgery continues to generate human suffering and to date, we have still not reached the goal of a satisfactory solution of this problem.

The aims of this study are:

1) Investigation of the factors which influence the severity of pain and the requirements for postoperative analgesia.

2) Search tor an accurate method of pain measurement.

According to our finiings, psychological factors like anxiety, neuroticism and depression are the only that can influence to some extent the requirements for posteperative analgesia and to a lesser extent the pain itself.

The measurement of the reduction in respiratory function produced by pain, the changes experimented by the arterial tension in the postoperative period and the plasmatic concentrations of beta-endorphin, calcitonin and substance P are valid methods for pain measurement in the postoperative patient.