Eficacia comparada del tratamiento presencial, semipresencial, y telefónico del tabaquismo en unidades especializadas

Abstract

El tabaquisme és un dels deu factors principals de risc de mort. Segons estimacions de l’OMS, és responsable del 12% de les defuncions d'homes i el 6% de les morts de dones al món pel que en el segle XXI s'esperen uns mil milions de morts degudes a fumar si no es donen canvis significatius en la prevalença de consum. A Espanya aproximadament una de cada quatre persones majors de quinze anys fuma. Davant l'epidèmia de tabaquisme és necessari trobar un tractament de demostrada cost-eficàcia que sigui capaç de reduir significativament el nombre de fumadors facilitant l'accessibilitat i l'equitat (que arribi les persones amb menys recursos), objectius assolibles amb l'ajuda de les TIC.

De fet, el pacient s'ha convertit en l'eix central del model de salut superant, almenys en part, la clàssica medicina paternalista en l'anomenat "patient focused care". Concretament en el tractament del tabaquisme, trobem múltiples estudis i metaanàlisis que han comprovat l'eficàcia d’una intervenció telefònica i com múltiples trucades de seguiment augmentaven l'abstinència perllongada de manera cost eficaç, fins i tot quan les trucades són realitzades pel mateix servei i no pel fumador. Hem de tenir en compte que a Espanya, el 2013, en el 96,1% de les llars hi havia almenys un telèfon mòbil enfront del 78% que també tenien telèfon fix. L'ús massiu de les TIC en alguns països com E.U.A. ha convertit els tractaments telefònics del tabaquisme en part integral dels programes de control del mateix.

El present estudi es justifica perquè hi ha suficient evidència científica sobre l'eficàcia del tractament telefònic proactiu del tabaquisme pel que és recomanat com a tractament de primera línia en totes les guies clíniques de referència. No obstant això, la majoria d'investigacions sobre les quitlines s'han realitzat amb mostres procedents directament de la població general, pel que analitzar altres formes de captació de fumadors i escenaris de tractament no únicament presencial o a distància, més intensius ens va portar a plantejar un estudi multicèntric (6 centres) randomitzat amb l'objectiu principal de determinar l'eficàcia del tractament presencial, semipresencial i telefònic proactiu del tabaquisme a les 52 setmanes, en fumadors que van acudir a una Unitat de Tractament Especialitzada del Tabaquisme.

Les hipòtesis plantejades van ser que el tractament telefònic proactiu en l'entorn especialitzat és eficaç i que la taxa d'abandonament del tabac dels pacients tractats per telèfon és inferior als semipresencials i presencials, però similar als resultats d'estudis similars a distància. Per tant, l'eficàcia de la intervenció presencial i semipresencial presenta una menor diferència que l'existent entre la presencial i la telefònica o entre la semipresencial i la telefònica, depenent de la intensitat de la intervenció.

Després del període d'inclusió de fumadors a l'estudi, van ser seleccionats 600 fumadors majors de 18 anys; amb un consum de 10 o més cigarretes; amb intenció de deixar de fumar en els següents 30 dies; disponibilitat de l'ús de telèfon; sense altres addiccions ni història actual de trastorn mental sever o depressió major. Dels 600, 308 (51,3%) eren homes i 292 (48,7%) dones, amb una edat mitjana de 45,8 anys, un consum de 22,5 cigarrets/dia, una edat d'inici de 17,5 anys i 1,5 intents previs d'abandonament. Van completar el seguiment a les 52 setmanes 433 persones, el 71,2% del total.

Com a resultats, no es van trobar diferències relacionades amb la branca d'estudi assignada en relació amb el nombre de cigarrets/dia, nombre d'intents previs d'abandonament, nombre de dies sense fumar als intents previs, edat, edat d'inici o amb l’autoeficàcia. Pel que fa al consum mitjà de cigarrets per dia, els homes fumaven una mitjana significativament superior de cigarrets/dia, a més de presentar una major variabilitat en aquest consum, que les dones: 28,2 vs 22,5. Els homes, als 16,6 anys, van començar a fumar abans que les dones, 17,5, de manera que les dones presenten una menor exposició al tabac durant la seva vida. També hi va haver diferències de sexe pel que fa a l'edat d'inici del tractament actual, sent els homes uns tres anys més grans que les dones 48,8 vs 45,9.

Comparant les diferents branques d'intervenció no es van trobar diferències d'èxit a les 52 setmanes (χ2=4,90; df=2; p<0,08). Encara que sí es van trobar diferències en comparar el grup telefònic amb el presencial (20,1% vs 27,9%; χ2=3,79; df=1; p<0,01) i el grup telefònic amb el semipresencial (20,1% vs 29,0%; χ2=4,22; df=1; p<0,001). No es van trobar diferències entre la branca semipresencial i la presencial (29,0% vs 27,9%; χ2=0,02; df=2; p=0,9) en el mateix període. En relació amb el grup telefònic, l'estimació crua d'OR per a l'abstinència a les 52 setmanes va ser de 1,44; IC95%, [1,2-2,7] i de 1,39; IC95%, [1,01-2,2] per al grup semipresencial i el presencial respectivament. L'estimació ajustada va llançar resultats similars i les diferències també van ser significatives, fins i tot en ser ajustades per edat, sexe, centre, tractament farmacològic i puntuació total del Test de Dependència a la Nicotina de Fagerström. Els fumadors en la intervenció semipresencial van tenir entre 1,1-2,7 més probabilitats d'aconseguir l'abstinència a les 52 setmanes que els fumadors del grup telefònic, independentment de la configuració del model OR=1,37; IC95%, [1,0-2,8]. No es van trobar diferències a les 52 setmanes entre el tractament presencial i el semipresencial OR=1,02; IC95% [0,3-1,4].

El model predictiu final analitzat pel grup tractat per telèfon només va trobar dues variables amb valor predictiu per l'abstinència perllongada a les 52 setmanes que van ser: tenir parella i la puntuació del primer ítem del Test de Fagerström. Entre dels tractats telefònicament es va veure que si es trigaven més de 60 minuts entre aixecar-se i el primer consum de tabac tenien 2,46 vegades més probabilitats d'estar abstinent a les 52 setmanes que si el consum succeïa anteriorment; si tenien parella la probabilitat d'abstinència era 1,5 vegades superior que si no la tenien. En conclusió, a les 52 setmanes, els fumadors que van rebre tractament presencial o semipresencial abandonar més que les persones que van utilitzar el telèfon únicament. Hi va haver una diferència absoluta d'abandonaments d'un 8,9% entre el tractament semipresencial i el telefònic i un 7,8% entre el presencial i el telefònic, en canvi la diferència d'abandonaments entre el tractament semipresencial i el presencial va ser de només l'1,1%, el que demostra que el tractament semipresencial, que requereix menys visites i, per tant, un menor cost que el presencial, té un compliment, adherència i èxit comparables al tractament presencial. Tenir parella va ser un indicador d'èxit per a tots dos sexes, igual que fumar-se la primera cigarreta passats els 60 minuts tot i que únicament pels fumadors tractats telefònicament. La distribució del sexe entre els fumadors que acudeixen a centres especialitzats és més homogènia que la dels programes únicament telefònics on predominen les dones; l'edat dels usuaris d’aquest centres és més elevada que els usuaris de quitlines d’altres estudis. Els homes que van a una unitat especialitzada estan més exposats al tabac ja que s'inicien significativament abans, tenen més addicció i consum i, a més, van a un servei de tractament amb una edat superior a les dones. Els fumadors amb baixa formació acadèmica tenen una major dependència a la nicotina que els fumadors amb formació universitària.

Per tot el que s’ha comentat, s'haurien d'incloure serveis a distància de tractament del tabaquisme, preferentment semipresencials, a les polítiques i serveis públics d'atenció pel seu demostrada cost-eficàcia i perquè incideixen més fàcilment sobre fumadors amb baixa formació que són els que presenten major dependència i consum de tabac.

El tabaquismo es uno de los diez factores principales de riesgo de muerte. Según estimaciones de la OMS, es responsable del 12% de las defunciones de hombres y el 6% de las muertes de mujeres en el mundo por lo que en el siglo XXI se esperan unos mil millones de muertes debidas a fumar si no se dan cambios significativos en la prevalencia de consumo. En España aproximadamente una de cada cuatro personas mayores de quince años fuma. Ante esta epidemia de tabaquismo es necesario encontrar un tratamiento de demostrada coste-eficacia que sea capaz de reducir significativamente el número de fumadores facilitando la accesibilidad y la equidad (que alcance las personas con menores recursos), objetivos alcanzables con la ayuda de las TIC.

El paciente se ha convertido en el eje central del modelo de salud superando, al menos en parte, la clásica medicina paternalista, en el llamado “patient focused care”. Concretamente en el tratamiento del tabaquismo encontramos múltiples estudios y metaanálisis que han comprobado la eficacia del tratamiento telefónico del tabaquismo y como múltiples llamadas de seguimiento aumentaban la abstinencia prolongada de forma coste eficaz incluso cuando las llamadas son realizadas por el propio servicio y no por el fumador. Debemos tener en cuenta que en España, en 2013, en el 96,1% de los hogares había al menos un teléfono móvil frente al 78% que también tenían teléfono fijo. El uso masivo de las TIC en algunos países como EE. UU. ha convertido los tratamientos telefónicos del tabaquismo en parte integral de los programas de control del mismo.

El presente estudio se justifica porque existe suficiente evidencia científica sobre la eficacia del tratamiento telefónico proactivo del tabaquismo por lo que es recomendado como tratamiento de primera línea en todas las guías clínicas de referencia. Sin embargo, la mayoría de investigaciones sobre las quitlines se han realizado con muestras procedentes directamente de la población general, por lo que analizar otras formas de captación de fumadores y escenarios de tratamiento, no únicamente presencial o a distancia, más intensivos nos llevó a plantear un estudio multicéntrico (6 centros) randomizado con el objetivo principal de determinar la eficacia del tratamiento presencial, semipresencial y telefónico proactivo del tabaquismo a las 52 semanas en fumadores que acudieron a una Unidad de Tratamiento Especializada del Tabaquismo.

Las hipótesis planteadas fueron que el tratamiento telefónico proactivo en el entorno especializado es eficaz y que la tasa de abandono del tabaco de los pacientes tratados por teléfono es inferior a los semipresenciales y presenciales, pero similar a los resultados de estudios similares a distancia. Por lo que la eficacia de la intervención presencial y semipresencial presenta una menor diferencia que la existente entre la presencial y la telefónica o entre la semipresencial y la telefónica, dependiendo de la intensidad de la intervención.

Tras el periodo de inclusión de fumadores en el estudio, fueron seleccionados 600 fumadores mayores de 18 años, con un consumo de tabaco de 10 o más cigarrillos, con intención de dejar de fumar en los siguientes 30 días, disponibilidad del uso de teléfono, sin otras adicciones ni historia actual de trastorno mental severo o depresión mayor. De los 600, 308 (51,3%) eran hombres y 292 (48,7%) mujeres, con una edad media de 45,8 años, un consumo de 22,5 cigarrillos/días, una edad de inicio de 17,5 años y 1,5 intentos previos de abandono. Completaron el seguimiento a las 52 semanas 433 personas, el 71,2% del total.

No se encontraron diferencias relacionadas con la rama de estudio asignada en relación con el número de cigarrillos/día, número de intentos previos de abandono, número de días sin fumar en intentos previos, edad, edad de inicio o autoeficacia. En cuanto al consumo medio de cigarrillos por día, los hombres fumaban una media significativamente superior de cigarrillos/día, además de presentar una mayor variabilidad en dicho consumo, que las mujeres: 28,2 vs 22,5. Los hombres, a los 16,6 años, empezaron a fumar antes que las mujeres, 17,5, con lo que las mujeres presentan una menor exposición al tabaco durante su vida. También hubo diferencias de sexo en cuanto a la edad de inicio del tratamiento actual, siendo los hombres unos tres años mayores que las mujeres 48,8 vs 45,9.

Comparando las diferentes ramas de intervención no se encontraron diferencias de éxito a las 52 semanas (χ2=4,90; df=2; p<0,08). Aunque sí se encontraron diferencias al comparar el grupo telefónico con el presencial (20,1% vs 27,9%; χ2=3,79; df=1; p<0,01) y el grupo telefónico con el semipresencial (20,1% vs 29,0%; χ2=4,22; df=1; p<0,001). No se encontraron diferencias entre la rama semipresencial y la presencial (29,0% vs 27,9%; χ2=0,02; df=2; p=0,9) en el mismo periodo.

En relación con el grupo telefónico, la estimación cruda de OR para la abstinencia a las 52 semanas fue de 1,44; IC 95%, [1,2-2,7] y de 1,39; IC 95%, [1,01-2,2] para el grupo semipresencial y el presencial respectivamente. La estimación ajustada arrojó resultados similares y las diferencias también fueron significativas, incluso al ser ajustadas por edad, sexo, centro, tratamiento farmacológico y puntuación total del Test de dependencia a la nicotina de Fagerström. Los fumadores en la intervención semipresencial tuvieron entre 1,1-2,7 más probabilidades de conseguir la abstinencia a las 52 semanas que los fumadores del grupo telefónico, independientemente de los ajustes del modelo OR=1,37; IC 95%, [1,0-2,8]. No se encontraron diferencias a las 52 semanas entre el tratamiento presencial y el semipresencial OR=1,02; IC 95% [0,3-1,4].

El modelo predictivo final analizado para el grupo tratado por teléfono sólo encontró dos variables con valor predictivo para la abstinencia prolongada a las 52 semanas que fueron: tener pareja y la puntuación del primer ítem del Test de Fagerström.Entre los tratados telefónicamente se vio que si se tardaban más de 60 minutos entre levantarse y el primer consumo de tabaco tenían 2,46 veces más probabilidades de estar abstinente a las 52 semanas que si el consumo sucedía anteriormente; si tenían pareja la probabilidad de abstinencia era 1,5 veces superior que si no la tenían.

En conclusión, a las 52 semanas, los fumadores que recibieron tratamiento presencial o semipresencial abandonaron más que las personas que utilizaron el teléfono únicamente. Hubo una diferencia absoluta de abandonos de un 8,9% entre el tratamiento semipresencial y el telefónico y un 7,8% entre el presencial y el telefónico, en cambio la diferencia de abandonos entre el tratamiento semipresencial y el presencial fue de sólo el 1,1%, lo que demuestra que el tratamiento semipresencial, que requiere menos visitas y, por tanto, un menor coste que el presencial, tiene un cumplimiento, adherencia y éxito comparables al tratamiento presencial. Tener pareja fue un indicador de éxito para ambos sexos, igual que fumarse el primer cigarrillo pasados los 60 minutos aunque únicamente para los fumadores tratados telefónicamente. La distribución del sexo entre los fumadores que acuden a centros especializados es más homogénea que la de los programas únicamente telefónicos donde predominan las mujeres; la edad de los usuarios de Unidades Especializadas de Tratamiento del Tabaquismo son mayores que los usuarios de quitlines. Los hombres que acuden a un centro especializado están más expuestos al tabaco ya que se inician significativamente antes, tienen mayor adicción y consumo y además acuden a un servicio de tratamiento especializado con una edad superior a las mujeres. Los fumadores con baja formación académica tienen una mayor dependencia a la nicotina que los fumadores con formación universitaria.

Se deberían incluir servicios a distancia de tratamiento del tabaquismo, preferentemente semipresenciales, en las políticas y servicios públicos de atención por su demostrada coste-eficacia y porque inciden más fácilmente sobre fumadores con baja formación que son los que presentan mayor dependencia y consumo de tabaco.

Smoking is one of the top ten risk factors for death. According to WHO estimates, it is responsible for 12% of deaths in men and 6% of deaths among women worldwide. If there are not any change in the expected smoking prevalence, there will be a billion deaths from smoking of the XXI century. In Spain, about one in four people over age fifteen smoke. Given this tobacco epidemic it is necessary to find a cost-effectiveness treatment able to significantly reduce the number of smokers, facilitating accessibility and equity (to reach people with fewer resources). These goals are achievable using the ICT.

Nowadays, the patient has become the backbone of the health model overcoming, at least partly, paternal classical medicine, so called "focused patient care". Specifically in the treatment of smoking there are multiple studies and meta-analyzes that have demonstrated the effectiveness of telephone treatment of smoking and how many follow up calls increased prolonged abstinence in a cost effective intervention, even when calls are made by the service staff itself and not by the smoker. In Spain, in 2013, 96.1% of households had at least one mobile phone compared to 78% who also had landline. The massive use of ICT in some countries like USA has facilitated the phone become an integral part of programs of tobacco control.

The present study is justified because there is scientific evidence enough on the effectiveness of proactive telephone smoking cessation treatment so it is recommended as a first-line treatment in all clinical guide lines. However, most research on quitlines were performed on samples taken directly from the general population, so discuss other ways of attracting smokers and treatment scenarios, not only face or distance, more intensive, led us to propose a multicenter study (6 centers) randomized with the main objective to determine the effectiveness of proactive face, blended and telephone smoking cessation treatment at 52 weeks in smokers who attended a specialized tobacco dependence treatment services.

The hypotheses were that proactive telephone treatment in the specialized environment is effective and that the number of smokers that quit by phone is less than blended and face, but similar to the results in other studies at a distance. So the effectiveness of face and blended intervention showed less difference than that between the face and the telephone or between blended and telephone, depending on the intensity of intervention.

After inclusion period, there were selected 600 smokers over 18 years old, with a consumption of 10 or more cigarettes, intending to quit in the next 30 days, availability of telephone use, without other addictions or current history of severe mental disorder or major depression. 308 (51.3%) were men and 292 (48.7%) women with a average age of 45.8 years, a consumption of 22.5 cigarettes/day, an age of onset of 17.5 years and 1.5 previous quit attempts. Completed follow-up at 52 weeks 433 people, 71.2% of the total.

No differences were found in efficacy related with the number of cigarettes/day, number of previous quit attempts, number of days without smoking in previous attempts, age, age of onset. Men smoked an average significantly higher cigarette/day, and the have a greater variability in consumption, than women: 28.2 vs 22.5. Men started smoking before women, 16.6 vs 17.5 years, so that women have less exposure to tobacco during their lifetime. There were also gender differences in terms of age at onset of the current treatment, men being about three years older than women 48.8 vs 45.9.

Comparing the different interventions no difference in success at 52 weeks (χ2=4,90; df = 2; p <0.08) were found. Although differences were found when comparing the telephone group with the face (20.1% vs 27.9%; χ2=3.79; df=1; p<0.01) and phone group with blended (20, 1% vs 29.0%; χ2=4.22; df=1; p<0.001). In the same period no differences between blended and face (29.0% vs 27.9%; χ2=0.02; df=2; p=0.9) were found.

Regarding the telephone group, the crude estimate of OR for abstinence at 52 weeks was 1.44; 95% CI [1.2 to 2.7] and 1.39; 95% CI [1.01 to 2.2] for the blended group and face respectively. The adjusted estimate yielded similar results and differences were also significant, even when adjusted for age, sex, health, drug treatment and total score of Nicotine Dependence Fagerström Test. Smokers in a blended intervention were between 1.1 to 2.7 more likely to achieve abstinence at 52 weeks that smokers of telephone group, regardless of the model fits OR=1.37; 95% CI [1.0 to 2.8]. No difference at 52 weeks between treatment and blended intervention OR=1.02 was found; 95% CI [0.3-1.4].

The final predictive model used for the treated group by phone only found two variables with predictive value for prolonged abstinence at 52 weeks: having a partner and the score in the first item of Fagerström Test. Between telephone intervention smokers who took more than 60 minutes between up and first smoking were 2.46 times more likely to be abstinent at 52 weeks if consumption was faster; if they hava a partner they were 1.5 time more likely to be abstinent at 52 weeks.

In conclusion, at 52 weeks, smokers who received treatment face or blended quit more than people who used the phone only. It was an absolute difference of 8.9% dropouts between the blended treatment and telephone and 7.8% between the face and telephone, however the difference between blended and face treatment was only 1,1%, demonstrating that the blended treatment, requiring fewer visits and therefore a lower cost than the face, has an adherence similar than face. Having a partner was a success predictor for both sexes, like smoking the first cigarette past 60 minutes but only for smokers treated by telephone. The sex distribution among smokers who come to specialized centers is more homogeneous than the telephone only programs where women predominate; the age of the users of specialized tobacco dependence treatment services was higher than quitlines users. Men who go to a specialized centers are more exposed to tobacco since the star smoking before women, smoker more cigarettes and quit later. Smokers with low educational background are more nicotine dependent that smokers with a university education level.

It should include quitlines and preferably blended tobacco interventions in public policies and care services for its proven cost-effective and because it reach more easily smokers with low income those with higher tobacco consumption and dependence.