Detecció de carcinoma basocel·lular residual en seccions de cirurgia de Mohs mitjançant microscòpia confocal de fluorescència ex vivo. Descripció de criteris i aplicabilitat clínica

Abstract

La cirurgia de Mohs (CMM) amb control intraoperatori microscòpic dels marges garanteix la negativitat dels marges quirúrgics al final de la intervenció amb el mínim malbaratament de pell sana perilesional. Tanmateix, aquesta tècnica té menor taxa de recurrència tumoral als 5 anys comparada amb la cirurgia convencional, especialment en aquell grup de pacients d’alt risc.

Es tracta, emperò, d’una tècnica que troba moltes barreres en els hospitals en la seva configuració actual consumint recursos materials i humans així com endarrerint el temps fins al diagnòstic. Per això es necessiten noves eines de diagnòstic que ens permetin millorant l’eficiència de la tècnica de Mohs.

La microscòpia confocal de fluorescència (MCF) ex vivo permet visualitzar la pell humana amb resolució cel·lular, en temps real i sense processament previ, mitjançant escombratge làser de la superfície a estudiar.

L’objectiu d’aquesta tesi doctoral és demostrar l’aplicabilitat de la MCF ex vivo en la cirurgia del carcinoma basocel·lular (CBC) amb control intraoperatori de marges mitjançant la tècnica de Mohs.

La tesi es presenta en format de tres articles científics publicats en revistes d’abast internacional i factor d’impacte dins del primer quartil de l’especialitat de Dermatologia.

En el primer article es descriuen i validen vuit criteris per al diagnòstic del CBC a les imatges de MCF. Es reconeixen 69 tumors on s’avalua la presència i freqüència dels criteris i es compara amb les estructures de la pell normal (epidermis, dermis i estructures annexials) així com es fa l’estudi de concordança interobservador. A més, s’avalua la concordança entre la MCF i la histopatologia convencional per a classificar els diferents subtipus de CBC. Es conclou que els criteris de MCF són vàlids i reproduïbles amb observadors independents, que 4 d’ells són definitoris del carcinoma basocel·lular i que hi ha una alta concordança morfològica amb la histologia convencional. Al segon treball, s’utilitzen els criteris prèviament descrits per avaluar la sensibilitat (S), especificitat (E), valor predictiu positiu (VPP) i valor predictiu negatiu (VPN) de la MCF per a l’avaluació intraoperatòria dels marges quirúrgics durant la cirurgia de Mohs del carcinoma basocel·lular. Així, la S, E, el VPP i VPN foren de 88%, 99%, 98% i 97% respectivament de la MCF en la detecció de restes de CBC en els marges quirúrgics de CMM comparat amb el “patró or” que és la histopatologia en congelat. Així mateix, també es mesuren i comparen els temps emprats amb la MCF i amb el processament habitual en congelat de les mostres i es demostra que la MCF disminueix significativament els temps invertit en el processament de la mostra fins a obtenir les imatges comparar-la amb el processament en congelat clàssic.

El tercer article explora les aplicacions clíniques pràctiques de la MCF en el maneig de pacients d’alt risc en tumors de difícil diagnòstic. Es descriuen dos casos clínics de dos pacients que presenten lesions clínica i dermatoscòpicament molt similars als dors nasal en les que no es pot descartar la presència de carcinoma basocel·lular. Mitjançant la MCF en poc més de 3 minuts tenim un resultat concloent per a seguir el tractament més adient en cada cas.

Es conclou que la MCF és una eina vàlida per al diagnòstic intraoperatori en temps real del marges quirúrgics a la cirurgia oncològica cutània amb la tècnica de Mohs. Utilitzant els criteris descrits i validats s’obté una alta sensibilitat i especificitat per a la detecció de restes de carcinoma basocel·lular als marges quirúrgics en un menor temps que amb la tècnica convencional. La MCF podria suposar un augment en l’eficiència de la cirurgia de Mohs.

Real-time high-resolution imaging of human skin is possible with a confocal microscope. Fluorescence confocal microscopy (FCM) offers an attractive alternative to histopathologic analysis of frozen sections during Mohs surgery because cellular morphology can be observed, in real time, in thin optical sections and directly in freshly excised tissue. Furthermore, it takes only a few minutes to obtain a 12 × 12 mm FCM mosaic, compared with 15 to 30 minutes with classic pathologic analysis techniques. This represents a first step toward a rapid “bedside pathology.”

There are a few articles analyzing the efficiency of FCM during Mohs surgery but, to our knowledge, the FCM fluorescence and morphological characteristics for basal cell carcinoma (BCC) have not been described thus far.

In the first publication our group proposed, described, and validated 8 specific criteria for BCC diagnosis under FCM. Moreover, we demonstrated that there is a high correlation with the findings of the dermatopathologist when specimens are classified into the main BCC subtypes and an excellent correlation with frozen sections (kappa= 0.9).

In the second publication we sought to evaluate the sensitivity and specificity of ex vivo imaging with FCM for the detection of residual BCC in Mohs tissue excisions, and to calculate the time invested up to the diagnosis for both FCM and frozen sections.

For this aim, eighty consecutive BCCs were prospectively collected and the margins scanned with ex vivo FCM, including excisions with and without residual BCC of all major subtypes. Each mosaic was divided into two or four, resulting in 480 submosaics for study. Every confocal submosaic was assessed for the presence or absence of BCC and compared with standard frozen sections as the gold standard. Furthermore, the time spent for each technique was calculated and compared. THus, the overall sensitivity and specificity of detecting residual BCC were 88% and 99%, respectively. Moreover, the new technique reduced by almost two- thirds the time invested when compared with the processing of a frozen section (P < 0_001)

These results demonstrate the feasibility of confocal mosaicing microscopy in fresh tissue for rapid surgical pathology, potentially to expedite and guide Mohs surgery with high accuracy. This observation is an important step towards the goal of using real-time surgical pathology for skin tumours.