Schizophrenia and related psychoses: studies of the early stages of psychosis

Abstract

Actualmente se reconoce que la psicosis no implica un deterioro inevitable, y que un primer episodio puede seguir varios cursos, entre la recuperación completa y el curso crónico. Una perspectiva actual ve las características de la psicosis en un continuo (desde una variación de la personalidad normal hasta la esquizofrenia) que incluye manifestaciones atenuadas que pueden o no evolucionar en psicosis. De ahí el creciente interés por predecir el resultado a lo largo de las diferentes etapas del continuum, estudiando aquellos factores que pudieran señalar el inicio del trastorno y/o predecir las consecuencias de un primer episodio. Más aún, con el desarrollo de nuevos antipsicóticos, el concepto de resultado se ha extendido más allá de la prevención de recaídas y remisión de los síntomas, adoptando medidas más positivas y amplias como la calidad de vida. Se discuten tres cambios importantes en la perspectiva que ha guiado el estudio de la esquizofrenia y las psicosis relacionadas y se aporta evidencia con cinco estudios empíricos. En primer lugar, la idea de que la esquizofrenia es el punto final en un continuum de psicosis se trata en el estudio “Psychotic-like symptoms and positive schizotypy are associated with mixed and ambiguous handedness in an adolescent community sample” (Anexo 1). Su principal hallazgo es que las medidas de dimensión positiva de la predisposición a la psicosis tanto a nivel rasgo como de síntoma subclínico están asociadas con patrones de preferencia manual atípica (como en pacientes con esquizofrenia), particularmente con la ambigüedad manual en la ejecución de acciones primarias. En segundo lugar, el concepto de que el curso de la psicosis es heterogéneo y se puede predecir de manera fiable e influenciar en su fase temprana es el tema de dos estudios: “Predictors of outcome in the early course of first-episode psychosis” (Capítulo 2) y “Predictors of short-term course in Mexican first-episode psychosis patients” (Capítulo 3). Ambos estudios aportan evidencia de la heterogeneidad en el curso de la psicosis, con algunos pacientes mostrando incluso una recuperación total. El principal hallazgo es que factores de línea base predicen el resultado a corto plazo en pacientes con un primer episodio psicótico. Sin embargo, la predicción varía según el criterio seleccionado (diagnóstico, síntomas residuales o recaídas) y el origen de los participantes (España o México), destacando la necesidad de tomar en consideración tales diferencias y el hecho de que pudieran explicar las inconsistencias de resultados reportados en la literatura. En tercer lugar, la idea de que las medidas de resultado en la psicosis se han extendido más allá de la remisión de los síntomas incluyendo la calidad de vida de los pacientes e incluso la de sus familiares se trata en dos estudios: “Quality of life: relation to illness course, illness perception and functioning in short-term course psychosis patients” (Anexo 2) y “Predictors of expressed emotion, burden and quality of life in relatives of short-term course psychosis patients” (Anexo 3). El principal hallazgo en la muestra de pacientes es que los síntomas residuales, más que las recaídas o el diagnóstico en sí mismo, tienen un efecto negativo en la calidad de vida; efecto totalmente mediado por la representación emocional de la enfermedad y el nivel de funcionamiento. El principal hallazgo en las díadas paciente-familiar es que la percepción de la enfermedad de los familiares y el estrés psicológico, predijeron significativamente sus niveles de emoción expresada, sobrecarga y calida de vida, por encima del estatus clínico y funcional del paciente. Las principales contribuciones de los estudios en apoyo a las nuevas perspectivas en el estudio de la psicosis son discutidas junto con sus limitaciones y algunas propuestas de futura investigación.

Nowadays there is a general agreement that schizophrenia no longer means an inescapable pathway to deterioration, and that a first episode of psychosis might follow various courses, from a full recovery to a chronic course. Also, there is a current perspective that sees psychosis features on a continuum (from a normal personality variation to schizophrenia) involving attenuated manifestations which may or not evolve into psychosis. Therefore, interest has grown to predict the outcome at different stages of the psychosis continuum, studying factors that might signal the onset of illness and/or predict outcome after the first episode of psychosis. Moreover, with the development of novel antipsychotics with fewer side-effects the concept of outcome criteria has extended beyond relapse prevention and symptom remission, adopting more positive and wide-reaching measures such as quality of life. Three important changes in the perspective that have guided the study of schizophrenia and related psychosis are discussed and supporting evidence is provided through five empirical studies. Firstly, the idea that schizophrenia is the endpoint of a psychosis continuum is addressed in the study “Psychotic-like symptoms and positive schizotypy are associated with mixed and ambiguous handedness in an adolescent community sample” (Appendix 1). The main finding of the study is that both trait and symptom-like measures of positive psychosis proneness are associated with patterns of atypical handedness (resembling the pattern observed in schizophrenia patients), particularly with ambiguous handedness across primary actions. Secondly, the concept that the course of psychosis is heterogeneous and can be fairly predicted and influenced in its early phase is addressed in two studies: “Predictors of outcome in the early course of first-episode psychosis” (Chapter 2) and “Predictors of short-term course in Mexican first-episode psychosis patients” (Chapter 3). Both studies provide evidence of the heterogeneity in the early course of psychosis, with a number of patients even showing a complete recovery. The main finding is that baseline factors can reliably predict the short-term outcome of first-episode psychosis patients. Nevertheless, their predictive value varies with the selected outcome criteria (diagnosis, residual symptomatology and relapse course) and origin of participants (Spain or Mexico), which indicates the need to take such differences into account and the fact that they might explain some of the inconsistent findings reported in the literature. Thirdly, the idea that the outcome measures in psychosis have expanded beyond symptom remission in order to embrace patients' quality of life and even that of their relatives is addressed in two studies: “Quality of life: relation to illness course, illness perception and functioning in short-term course psychosis patients” (Appendix 2) and “Predictors of expressed emotion, burden and quality of life in relatives of short-term course psychosis patients” (Appendix 3). The main finding from the sample of patients is that residual symptoms, rather than subsequent relapses or diagnosis per se, have a deteriorating effect on their quality of life, and this effect is fully mediated by their emotional representation of illness and level of functioning. The main finding from the patient-relative dyads is that relatives' levels of expressed emotion, burden and quality of life were significantly predicted by their perception of illness and psychological distress above patients' clinical and functional status. The studies' main contributions in support to the new perspectives in the study of psychosis are discussed, along with their limitations and some directions for further research.