La influència dels processos cognitius en la millora dels moviments de l’extremitat superior en pacients amb ictus en fase subaguda.

Abstract

L’alteració en el moviment de l’extremitat superior (ES) és una de les manifestacions més freqüents de l’ictus, cursant amb pèrdua de la força muscular, de la fluïdesa i capacitat de fragmentació entre les articulacions així com amb alteracions sensitives tàctils i propioceptives o bé, cognitives de l’atenció, capacitat per imaginar, etc. L’actuació terapèutica s’ha adaptat a l’actual concepte de moviment fruit del funcionament sistèmic de les estructures nervioses, amb la integració d’informacions de caire motor, sensitiu i cognitiu per la consecució del moviment coordinat i funcional. L’abordatge neurocognitiu insereix estratègies cognitives com l’observació de l’acció, la imatge motora o la imitació en els exercicis terapèutics, juntament amb l’activació guiada de l’atenció o la resolució de problemes per la recuperació del moviment post-ictus. L’objectiu principal consisteix en avaluar l’efectivitat de l’activació guiada dels processos cognitius cap a les informacions del cos i de la interacció cos-objecte per la millora de la quantitat i la qualitat del moviment de l’ES en pacients d’ictus en fase subaguda. S’ha procedit a revisar publicacions científiques amb els criteris de selecció i filtres establerts, a través de diferents cerques, utilitzant bases de dades bibliogràfiques com Science Direct, Pubmed, PEDro o The Cochrane Library. S’ha dissenyat un protocol de valoració i tractament basat en l’abordatge neurocognitiu i en els avenços actuals en neurociències per la recuperació del moviment de l’ES en ictus subagut. El protocol s’ha aplicat en el marc d’un estudi pilot experimental aleatoritzat de simple cec realitzat durant els anys 2012-13 en el Departament de Rehabilitació de l’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona en 8 participants. Aquests es van distribuir en el grup control, que seguien el protocol tradicional, i el grup experimental amb l’aplicació del protocol neurocognitiu. L’estudi pilot ha avaluat: 1) l’evolució del participant en les diferents avaluacions per cada variable: motora (funcionalitat i força muscular), sensitiva (tacte i cinestèsia) i cognitiva (imatge motora); 2) l’evolució en el temps comparant entre grups i 3) la viabilitat del protocol neurocognitiu en un context real. S’ha realitzat un anàlisi descriptiu i estadístic amb tests no paramètrics com els tests U Mann-Whitney i Wilcoxon signed-rank. Posteriorment, el protocol neurocognitiu ha estat avaluat per un panell d’experts mitjançant el mètode Delphi per tal d’obtenir un consens i millores per futures aplicacions. S’han obtingut dues revisions bibliogràfiques: la primera sobre l’organització motora cortical i el rol dels sistemes de les neurones mirall i la segona referent a la fisioteràpia neurocognitiva. S’ha obtingut un protocol de valoració i tractament amb l’utilització de 4 instruments de mesura per les diferents variables així com una sèrie d’exercicis terapèutics organitzats jeràrquicament en funció de l’estat del participant. Els resultats indiquen una tendència clínica més favorable en el grup neurocognitiu, tot i que no estadísticament significativa, amb millores considerables en la capacitat funcional de l‘ES, i de forma més evident, a la mà. De l’aplicació del protocol en l’estudi pilot i de les aportacions dels experts emergeixen propostes de futur dirigides a: incrementar la mostra i el temps de la intervenció, realitzar estudis en ictus en fase crònica; efectuar una estratificació basal per establir correlacions entre variables; reorganitzar el temps de tractament segons l’estat inicial així com introduir tasques de discriminació d’altres informacions somatosensorials. El protocol neurocognitiu ha estat viable i sembla ser efectiu per afavorir una millor funcionalitat de l’ES del pacient amb ictus subagut, a través d’una avaluació acurada del seu estat per una millor adequació de l’exercici terapèutic en els aspectes que conformen el control motor. A més, l’alt grau de consens obtingut dels experts reforça el protocol per ser aplicat en futurs estudis sobre la fisioteràpia neurocognitiva.