Planificación 3d y tecnología CAD/CAM aplicada a la cirugía ortognática. Confección de férulas quirúrgicas y predicción de resultados postoperatorios.

Abstract

La cirugía ortognática es una subespecialidad quirúrgica dentro del campo de la cirugía maxilofacial que trata las malformaciones dentoesqueléticas que originan una maloclusión dental y una disarmonía estética facial. La planificación preoperatoria es un paso clave para llegar a un óptimo resultado final. El tratamiento quirúrgico se realiza tras un tratamiento ortodóncico que descompensa la oclusión dental que presentaba el paciente producto de una mal desarrollo del esqueleto óseo. En quirófano se realizan las osteotomías sobre el hueso maxilar y/o mandibular que van a permitir posicionar estas estructuras anatómicas en la posición ideal planificada previamente a la cirugía, estabilizándolas mediante miniplacas y tornillos de osteosíntesis. Para realizar estos movimientos esqueléticos de forma sencilla, rápida y predecible utilizamos las llamadas férulas quirúrgicas que, colocadas en las arcadas dentales nos sirven de guía y trasladan toda la planificación preoperatoria a quirófano. Los objetivos de nuestro estudio han sido: analizar la precisión de las férulas quirúrgicas confeccionadas a partir de la tecnología Cad/Cam (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing), analizar la precisión en la predicción de resultados postoperatorios obtenidos a partir de un estudio 3D preoperatorio computerizado y, por último, valorar las ventajas que aporta respecto al método de planificación convencional, la planificación en soporte informático. Material y método: Hemos realizado un estudio sobre una muestra de 16 casos consecutivos con diferentes tipos de malformaciones dentoesqueléticas. Se realizó una planificación convencional consistente en un estudio clínico, estudio fotográfico, pruebas de imagen (tomografía computerizada o tomografía computerizada de haz cónico), toma de modelos dentales y montaje de los mismos en el articulador y confección (manual) de férulas quirúrgicas de material acrílico. En paralelo, se traslada nuestra planificación a un soporte informático; para hacerlo se crea previamente una imagen tridimensional del esqueleto craneofacial y los tejidos blandos del paciente a partir de las imágenes obtenidas en la tomografía computerizada. En la pantalla del ordenador personal se lleva a cabo una simulación de las osteotomías que se van a realizar y de los movimientos de traslación y/o rotación que van a sufrir dichas estructuras óseas osteotomizadas en quirófano. Una vez realizada la planificación 3D obtenemos una simulación tridimensional del resultado postoperatorio. Sobre estas nuevas imágenes se realizan mediciones lineares y angulares sobre tejido óseo y tejido blando facial que, posteriormente, serán comparadas con las mismas mediciones obtenidas de las imágenes 3D del paciente tres meses después de la operación utilizando un Índice de Correlación Intraclase como prueba estadística. De esta manera estudiamos que grado de precisión en la predicción de resultados hemos obtenido. Las férulas quirúrgicas Cad/Cam se confeccionan a partir de los datos informatizados de las imágenes 3D del paciente una vez realizada la simulación en nuestra pantalla del ordenador. Estas férulas Cad/Cam se forman de un material plástico polimerizable sobre el que ha incidido un láser siguiendo los datos informatizados producto de nuestra simulación computerizada. Por otro lado se confeccionan las férulas quirúrgicas convencionales en material acrílico siguiendo la metodología convencional. En quirófano se estudian las similitudes y las diferencias entre los dos tipos de férulas para trasladar a quirófano nuestro plan de tratamiento. Definimos tres niveles de concordancia: alto, medio y bajo. Las férulas se comparan valorando si trasladan a la misma posición una estructura ósea osteotomizada y estudiando las diferencias en los tres planos del espacio respecto a la utilización de la férula convencional y la férula Cad/Cam. Resultados: Quince de los dieciséis casos estudiados presentaron un alto o medio nivel de concordancia lo que indica una gran similitud entre ambas férulas quirúrgicas (convencionales y Cad/Cam) con diferencias inapreciables en el resultado final postopertorio. En cuanto a la predicción de resultados postoperatorios obtenemos una alta correlación entre resultados predichos y resultados postoperatorios a los tres meses de la intervención en diez de las diecisiete mediciones estudiadas. Todos los casos son almacenados en carpetas informáticas pudiéndose recuperar rápidamente para realizar nuevas planificaciones, correcciones sobre planificaciones previas y simulaciones de resultados postoperatorios sobre hueso y tejido blando. Conclusiones: 1. Las férulas quirúrgicas confeccionadas a partir de tecnología Cad/Cam presentan una alta precisión para trasladar nuestra planificación de tratamiento tridimensional al quirófano. 2. El grado de precisión en la predicción de resultados postoperatorios mediante la planificación 3D es alto en la mayoría de medidas estudiadas (angulares y lineares) aunque existen otras mediciones, sobre todo a nivel de tejido blando, que presentan una falta de precisión. 3. El trabajar sobre un soporte informático permite ahorrar espacio para conservar y recuperar los estudios de los diferentes pacientes. Todas las planificaciones pueden repetirse y modificarse de forma cómoda y sin necesidad de repetir pruebas diagnósticas puesto que podemos guardarlas en carpetas informáticas. La telemedicina nos permite transportar toda la información a cualquier otro ordenador personal sin necesidad de transportar todas las pruebas diagnósticas y la planificación en papel, modelos dentales,etc Perspectivas de futuro: La incorporación de la tercera dimensión a nuestra rutina de trabajo habitual y el poder interaccionar simulando la intervención quirúrgica es una ventaja por el aporte extra de información que nos facilita respecto a la planificación convencional. Esto hace que la planificación 3D sea, en nuestra opinión, una metodología que va instaurarse en los pacientes con malformaciones dentoesqueléticas. Asimismo, creemos que la fabricación de férulas Cad/Cam permitirá en un futuro protocolizar este sistema puesto que disminuye las pruebas diagnósticas convencionales que se realizan habitualmente en la planificación convencional preoperatoria. Es necesario realizar más estudios que corroboren los datos obtenidos en nuestro trabajo y también facilitar un desarrollo tecnológico indispensable para crear programas informáticos y pruebas de imagen que aporten mayor precisión.