Abordaje perioperatorio de los pacientes tratados con fármacos antitrombóticos: resultados de manejo y clínicos tras la implementación de un protocolo asistencial

Abstract

Resumen: Este estudio tuvo por objetivo describir el impacto de la implementación de un protocolo sobre el manejo perioperatorio de fármacos antitrombóticos en dos poblaciones de pacientes, unos ingresados por fractura semiurgente de cadera y otros por cirugía programada con y sin ingreso. Se diseñó un protocolo basado en las recomendaciones de la American College of Chest Physicians (ACCP). Después de su implementación (mayo de 2012), para cada tipo de población se recogió información sobre el manejo antitrombótico desde la admisión hasta 3 meses después de la cirugía en dos cohortes, una retrospectiva (octubre 2011-marzo 2012 ) y otra prospectiva (octubre 2012- marzo de 2013) para la cirugía de fractura de cadera y para la cirugía electiva con o sin ingreso, una retrospectiva (junio a Octubre de 2011) y otra prospectiva (octubre de 2012-6 de febrero de 2013). El riesgo tromboembólico de los pacientes se clasificó en alto, moderado o bajo de acuerdo con las categorías de la ACCP. Para la cirugía de fractura de cadera un total de 113 y 101 casos fueron incluidos en las cohortes retrospectivas y prospectivas, respectivamente, y para la cirugía electiva un total de 379 y 413 pacientes para las cohortes retrospectiva y prospectiva, respectivamente. No hubo diferencias en las características demográficas, los antecedentes patológicos, la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología ni en las categorías de riesgo trombótico entre las cohortes con fractura de cadera. Entre éstas la mayoría de pacientes eran tratados con aspirina o triflusal (55,1% y 48,1% en cada cohorte, respectivamente), clopidogrel (24,5% y 26,6%) o acenocumarol (16,3% y 20,2%). Tras la implementación del protocolo, en los pacientes con riesgo tromboembólico moderado a alto, se observó una mayor tasa de terapia puente con dosis terapéuticas de enoxaparina (18,5% y 50%, p = 0,04 antes y el 9,1% y el 43,7%, p = 0,02 después de la cirugía) y una menor tasa de discontinuación del tratamiento con aspirina (76% y 55,3%, p = 0,03). Aunque no hubo diferencias relevantes en el tiempo de discontinuación de los antitrombóticos antes de la cirugía ni en la readministración tras la cirugía entre las cohortes. Ambas cohortes tuvieron un porcentaje similar de casos con sangrado (68,1% y 68,3%) y de eventos trombóticos (11,5% y 13%). En la cirugía electiva con o sin ingreso la cohorte retrospectiva presentó un porcentaje superior de riesgo trombótico moderado a alto (67,3% frente a 63,9%, p = 0,04) y una mayor puntuación de riesgo de sangrado 1-2 de la clasificación Bleed-MAP (42,5% frente a 35,6%, p = 0,09). Los pacientes fueron tratados con: agentes antiplaquetarios (72%; principalmente aspirina, seguido de clopidogrel), anticoagulantes orales (20%, principalmente acenocomarol), combinación de dos agentes antiplaquetarios (6%) o antiagregante plaquetario y anticoagulante oral (2%), sin diferencias entre las cohortes. Después de la implementación del protocolo, en los pacientes sometidos a una cirugía electiva con riesgo hemorrágico moderado o alto o clínicamente relevante y con un riesgo thrombótico de moderado a alto la aspirina se mantuvo con mayor frecuencia (32% vs 48,8%, p = 0,01 ). La enoxaparina a dosis terapéutica también se prescribió más a menudo en el postoperatorio y el preoperatorio, aunque en éste último sin diferencias estadísticamente significativas y el acenocumarol se retiró menos días antes de la intervención. No se observaron diferencias estadísticamente significativas ni en la frecuencia de sangrados ni de eventos trombóticos entre las cohortes. Para alcanzar todos los objetivos, se deberán hacer más esfuerzos para implementar el protocolo en la práctica clínica.

Abstract: This study aimed to describe the impact of implementing a protocol on the perioperative management of patients admitted for hip fracture and elective surgery treated with antithrombotics. A protocol was designed based on the recommendations from the American College of Chest Physicians (ACCP). After its implementation (May 2012), information on antithrombotic management was collected from admission to 3 months after surgery in retrospective (October 2011-March 2012) and prospective (October 2012- March 2013) cohorts in hip fracture surgery and in elective surgery in retrospective (June to October 2011) and prospective (October 2012-6 February 2013) cohorts. Patients’ thromboembolic risk was classified into high, moderate or low according to the ACCP categories. In hip fracture surgery a total of 113 and 101 cases were included in the retrospective and prospective cohorts, respectively, and in elective surgery a total of 379 and 413 patients were included in the retrospective and prospective cohort, respectively. No differences in age, gender, American Society of Anaesthesiology score or thrombotic risk categories were observed between cohorts of patients with hip fracture. Among those, most patients were treated with aspirin or triflusal (55.1% and 48.1% in each cohort, respectively), clopidogrel (24.5% and 26.6%) or acenocoumarol (16.3% and 20.2%). In moderate to high thromboembolic risk patients, a higher rate of bridging therapy with full doses of enoxaparin (18.5% and 50%, p = 0.04 before and 9.1% and 43.7%, p = 0.02 after surgery) and a lower rate of aspirin discontinuation (76% and 55.3%, p = 0.03) were observed in the prospective cohort. However, no differences were seen in the time of discontinuation or resumption of antitrombotics between cohorts. Both cohorts had a similar percentage of cases with bleeding (68.1% and 68.3%) and thrombotic events (11.5% and 13%). In elective surgery a higher percentage with a moderate to-high-thrombotic-risk (67.3% vs 63.9%, p=0.04) and with a 1-2 Bleed-MAP score (42.5% vs 35.6%, p=0.09) were observed in retrospective cohort. Patients were treated with: antiplatelet agents (72%; mainly aspirin followed by clopidogrel), oral anticoagulants (20%, mainly acenocoumarol), combination of two antiplatelet agents (6%) or antiplatelet agent and oral anticoagulant (2%), without differences between cohorts. After protocol implementation, in patients submitted to moderate–to-high or to a clinically relevant hemorrhagic-risk surgery and with a moderate-to-high-thrombotic- risk, aspirin was more often kept (32% vs 48.8%, p=0.01). In addition, therapeutic bridging dose of enoxaparin was more often prescribed in the postoperative and in the preoperative period after protocol implementation, although without statistically differences in the preoperative period. Oral anticoagulation with acenocoumarol was also discontinued less days before surgery. Nevertheless, in order to achieve all the goals, more efforts should be made to implement the protocol in clinical practice.