Estadificación y reestadificación ganglionar mediastínica de máxima certeza en el tratamiento del carcinoma broncogénico

Abstract

La clasificación de extensión anatómica del cáncer de pulmón, definida según el tumor primario, los ganglios linfáticos y las metástasis (TNM), permite agrupar tumores con una extensión anatómica similar y diferenciarlos en estadios con diferentes tasas de supervivencias. En los pacientes con carcinoma broncogénico sin extensión extratorácica, la afectación ganglionar mediastínica es el factor más importante a la hora de determinar el pronóstico y definir la actitud terapéutica. Las guías para la estadificación ganglionar mediastínica preoperatoria de la European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) y de la American College of Chest Physicians (ACCP) recomiendan una exploración del mediastino con certificación cito-histológica, por métodos mínimamente invasivos o quirúrgicos cuando la tomografía computerizada (TC) detecta ganglios mediastínicos de tamaño patológico, cuando los tumores son de localización central o cuando la tomografía por emisión de positrones (PET) muestra una hipercaptación mediastínica o hiliar. El objetivo fundamental de la presente tesis, que se basa en dos artículos publicados y relacionados entre sí, es evaluar la rentabilidad diagnóstica de las técnicas quirúrgicas que proporcionan la mayor certeza diagnóstica en la estadificación y la reestadificación del mediastino. El primer trabajo es un estudio retrospectivo observacional en el que se analizaron los resultados de 101 remediastinoscopias (reMC) realizadas entre julio de 1992 y febrero de 2009. El análisis de resultados se centró principalmente en la indicación más frecuente de esta técnica, la reestadificación de carcinoma broncogénico con afectación ganglionar mediastínica en pacientes tratados con quimioterapia o quimioradioterapia de inducción (84 pacientes). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud diagnóstica de la técnica fueron 0,74, 1, 1, 0,79 y 0,87, respectivamente. También se analizó la rentabilidad de la reMC según la intensidad de la primera MC y el tipo de tratamiento de inducción utilizado sin encontrarse diferencias significativas en ninguna de las dos situaciones. En referencia a la supervivencia, los resultados obtenidos a partir de los resultados de la reMC fueron los siguientes: 51,5 meses para los pacientes con una reMC verdadera negativa, y 11 meses para el conjunto de pacientes con una reMC positiva o falsamente negativa. En referencia a la

tasa de morbi-mortalidad relacionada con la reMC, se describe una tasa de complicaciones del 4%, y una muerte por hemorragia secundaria a la lesión del tronco arterial braquiocefálico. El segundo trabajo, es un estudio prospectivo y observacional de 185 pacientes sometidos a linfadenectomía por videomediastinoscopia (VAMLA), entre enero de 2010 y abril de 2015. Después de aplicar los criterios de exclusión, sólo se analizaron aquellos pacientes con diagnóstico final de carcinoma de célula no pequeña (n=160). La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y exactitud diagnóstica de la técnica fueron 0,96, 1, 1, 0,99 y 0,99, respectivamente. La tasa global de N2 detectados con el VAMLA fue del 18%. La tasa de N2 según la clasificación clínica TNM (por TC y PET) fue: a) 40,7% para los tumores N1c; b) 22,2% para los tumores N0c de tamaño mayor a los 3 cm. y c) 6,4% para los tumores N0c de tamaño igual o inferior a los 3 cm. En referencia a la tasa de morbilidad relacionada con la VAMLA, se describe una tasa global del 5.9%. No hubo ninguna muerte relacionada con el procedimiento. Con todos los datos obtenidos, se concluye que ambas técnicas, la reMC y la VAMLA deberían integrarse en los algoritmos de estadificación y reestadificación.

Preoperative mediastinal nodal assessment is essential to define prognosis and guide treatment for patients with lung cancer. The current North American and European guidelines for preoperative mediastinal nodal staging for non-small cell lung cancer (NSCLC) recommend tissue confirmation with endoscopic techniques or with surgical staging when computed tomography shows enlarged mediastinal nodes, when positron emission tomography shows an increased uptake in the mediastinum or the hilum, and in central tumours. This thesis is based on two published and related articles, the objectives of which are: to evaluate the accuracy of repeat mediastinoscopy (reMS), to analyse survival in the group of patients who underwent induction chemotherapy or chemoradiotherapy for pathologically proven stage III-N2 non-small-cell lung cancer and to evaluate the results of video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy (VAMLA) for staging NSCLC. The first publication is a retrospective study (1992-2009) that includes 101 repeat mediastinoscopies (reMSs). The staging values of this technique in its main indication (restaging after induction therapy) were: sensitivity 0.74, specificity 1, positive predictive value 1, negative predictive value 0.79 and diagnostic accuracy 0.87. The median survival time in patients with true negative reMS was 51.5 months, and in the combined group of patients with positive and false-negative reMS, the median survival time was 11 months. The difference between these two groups was significant (p= 0.0001). The complication rate was 4%. One patient died due to haemorrhage from the origin of the innominate artery. The second publication is a prospective study (2010-2015) of all consecutive VAMLA for staging NSCLC (n=160). The rate of unsuspected N2–3 disease was 18% for the whole series: 40.7% for clinical (c) N1, 22.2% for cN0 and tumour size greater than 3 cm, and 6.4% for cN0 and tumour size less or equal than 3 cm. Staging values were sensitivity 0.96, specificity 1, positive predictive value 1,

negative predictive value 0.99 and diagnostic accuracy 0.99. The complication rate was 5.9%. There were no deaths related to the procedure. Based on the results from these studies, it can be concluded that both techniques, reMS and VAMLA, should be included in the current staging and restaging algorithms.