Estrategias de diagnóstico y tratamiento en la enfermedad inflamatoria intestinal

Abstract

Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII) son un conjunto de entidades de etiopatogenia no claramente conocida dentro de las cuales la EC y la CU son sus máximos exponentes y se asocian a una elevada morbilidad y necesidad de recursos personales, laborales y sanitarios. El arsenal terapéutico disponible para su manejo es relativamente escaso y de eficacia limitada e incluye salicilatos, corticoides, inmunomodulares y tratamientos biológicos. Determinar de forma precisa tanto la presencia de actividad, como la extensión y gravedad de la enfermedad, es esencial para definir el tratamiento más adecuado. Dado que no existe una buena correlación entre la sintomatología referida por el paciente, los biomarcadores y la presencia de enfermedad activa, la endoscopia y las pruebas de imagen aportan información objetiva para el diagnóstico y seguimiento de la EII. La endoscopia es una exploración invasiva no exenta de complicaciones que en un elevado porcentaje de casos no permite una exploración completa por la presencia de lesiones graves, estenosis o dificultad técnica, y que además no tiene la capacidad de evaluar la presencia de complicaciones penetrantes, como fístulas y abscesos, muy frecuentes en la EC. Las pruebas de imagen, como el TC y la RM, logran explorar la mayoría de segmentos intestinales, proporcionan una valiosa información sobre la presencia de complicaciones penetrantes y definen de forma precisa las características funcionales de las estenosis; es por ello que se consideran exploraciones complementarias a la colonoscopia dentro del algoritmo de manejo de la EII. Ambas pruebas tienen similar precisión diagnóstica pero la RM a diferencia del TC no expone al paciente a radiación ionizante lo que la hace especialmente adecuada en la evaluación de la enfermedad. En espera del desarrollo de nuevos fármacos la estrategia actual de manejo de la EII busca optimizar los tratamientos disponibles con la combinación de fármacos y el inicio precoz de biológicos e inmunomoduladores. Dentro de la terapia biológica, los fármacos anti-TNFα como infliximab y adalimumab,

han demostrado su eficacia como tratamiento de ambas enfermedades. Determinar factores predictores de buena respuesta a estos fármacos evita prolongar un tratamiento ineficaz, minimiza el riesgo de aparición de efectos secundarios y permite reducir gastos. Los ensayos clínicos aportan por su diseño la información más robusta sobre la eficacia de estos fármacos; sin embargo, a diferencia de los estudios de práctica clínica, incluyen a un subgrupo muy seleccionado de pacientes y no se permite el ajuste de dosis o la adición de tratamientos concomitantes, lo que en muchos casos es fundamental para incrementar la eficacia terapéutica y ofrecer el máximo beneficio clínico al paciente. Para los clínicos que tratan pacientes con EII la información que proporcionan los estudios de práctica clínica, más próxima a la realidad de manejo, puede ser por lo tanto muy valiosa.

HIPÓTESIS

-La endoscopia presenta limitaciones en la evaluación de la enfermedad de Crohn (EC), que podrían ser superadas con el uso de técnicas de imagen crossectional (TC Y RM). -Identificar predictores de respuesta al tratamiento anti-TNFα permite seleccionar los mejores candidatos a estos tratamientos.

OBJETIVOS

-Determinar si la RM puede ser una alternativa a la colonoscopia en la evaluación de la EC y en la identificación de candidatos a recibir fármacos anti-TNFα. -Evaluar la eficacia de infliximab y adalimumab como tratamiento de la colitis ulcerosa (CU) en la práctica clínica e identificar predictores de respuesta.

METODOLOGÍA

1º estudio: 4 especialistas evaluaron la información de la RM y la endoscopia proporcionada en 2 secuencias alternativas para el manejo de la EC con sospecha de actividad.

Inflammatory bowel disease is associated with high morbidity and resource consumption. An adequate management strategy must accurately determine both the presence of activity and the extent and severity of the disease, as well as optimizing the available treatments.

The clinical evaluation has a low accuracy for the diagnosis of inflammatory activity and also for the detection of complications in Crohn's disease (CD), and therefore objective measurements of disease activity are required. Endoscopy and imaging tests are complementary explorations for the evaluation of CD; however the improvement in the quality of the MR image and its ability to explore the most of intestinal segments, as well as to assess the presence of penetrating complications and to determine the functional characteristics of the stenosis, suggest that it should be the exploration of choice in patients with severe or complicated CD when the diagnosis is already established. In the scenario of suspicion of mild disease activity, the examination of choice should be colonoscopy, but the need to complete the evaluation by MRI should always be considered given the high frequency of CD complications. It should be highlighted that the intestinal damage, including stenosis and fistulas, determined by MRI has been previously established as a predictor for the need of surgery in the era of biologics. The anti-TNFα therapy has demonstrated their efficacy in the short and medium term as a treatment for ulcerative colitis (UC). It can be identified a subgroup of UC patients with poor prognosis factors in which the anti-TNFα treatment is ineffective in the short term or have a high probability of loss of response, and in which it would be necessary to consider using drugs with another therapeutic target or even surgery. In UC, the biological treatment combined with thiopurines seems to have higher efficacy than monotherapy with biologics, even after previous failure to thiopurines, and its association should be considered, especially in those patients with poor prognostic factors. In UC patients who suffer loss of response to a first anti-TNFα, the efficacy of a second anti-TNFα drug as a rescue therapy is influenced by the primary response to this previous first anti-TNFα.