Abordajes endoscópicos ventrales y multiportales al encéfalo. Aplicaciones neuroquirúrgicas mínimamente invasivas

Abstract

La superficie ventral del encéfalo ha sido considerada históricamente un área con una gran complejidad de abordar, debido a las dificultades técnicas que existen para acceder a ella mediante los abordajes neuroquirúrgicos 'clásicos' transcraneales. En este contexto, en las últimas décadas, se han desarrollado abordajes mínimamente invasivos a la base del cráneo, dirigidos a la superficie ventral del cerebro y del tronco del encéfalo. La introducción de la cirugía mínimamente invasiva ha alterado sustancialmente la práctica de la neurocirugía con el objetivo de reducir la manipulación del cerebro y, por lo tanto, la morbilidad. Las hipótesis de este trabajo son las siguientes: el empleo conjunto de técnicas anatómicas, de simulación y morfométricas permite caracterizar vías mínimamente invasivas mediante abordajes endoscópicos endonasales extendidos para accesos vasculares y ventriculares; el abordaje endoscópico transorbitario, a través del párpado superior, puede permitir la visualización y manipulación de ciertas estructuras anatómicas, ubicadas principalmente en la parte lateral de la superficie ventral del encéfalo; la combinación de las vías endonasal y transorbitaria podría superar los límites de una sola ruta para proporcionar mayores ángulos de trabajo, menor distancia de trabajo y una visualización óptima del campo quirúrgico; la comparación de estos abordajes ventrales (endonasal y transorbitario) con los abordajes tradicionales trancraneales demostrará que los primeros podrían obtener resultados similares y, en algún caso específico, superiores a los segundos. El objetivo general de la Tesis Doctoral es el estudio detallado y la contribución en la búsqueda de abordajes quirúrgicos mínimamente invasivos para el manejo de estructuras neurovasculares localizadas en la superficie ventral del encéfalo. Este proyecto se basa principalmente en estudios de disecciones anatómicas, técnicas de imagen, mediante tomografía computarizada, con reconstrucciones 3D y estudios cuantitativos. En esta Tesis Doctoral se desarrollaron dos abordajes neuroquirúrgicos mínimamente invasivos ventrales y endoscópicos: endoscópico endonasal (a través de la nariz) y endoscópico transorbitario (a través la órbita). Los abordajes transnasales endoscópicos permiten el tratamiento de diversas patologías localizadas no sólo en la base ventral del cráneo, sino también las que se extienden lateralmente y al interior de ciertas áreas de la órbita, como las regiones inferomediales. A pesar de estos importantes desarrollos, existen limitaciones a los procedimientos transnasales endoscópicos, principalmente relacionados con aquellos casos con una mayor extensión lateral de las lesiones. En estos casos, la trayectoria endonasal parece ser inadecuada para el control óptimo de las lesiones, siendo obligatoria una ruta alternativa o complementaria. Un abordaje que tiene su 'inicio' en la parte lateral de la cara (la órbita) podría superar los límites de la vía endonasal mediana y responder bien a las necesidades de determinados casos complejos. Además, los dos abordajes ventrales pueden ser combinados en un sistema 'multiportal' a fin de mejorar aún más la capacidad de manejar lesiones complejas de la base del cráneo En conclusión, este trabajo puede extender el conocimiento anatómico, desde un punto de vista estrictamente neuroquirúrgico. Más estudios y, eventualmente, casos quirúrgicos son obligatorios para confirmar la eficacia de estos nuevos enfoques.

The brain ventral surface has been historically considered as a complex area to reach due to technical and operative difficulties when accessing it through 'classical' neurosurgical transcranial approaches. In recent years, 'ventral' approaches through the nose (endonasal) and very recently through the orbit (transorbital) performed with the aid of the endoscope, have been proposed as relatively safe and effective pathways to unlock anatomic structures located at the level of the ventral surface of the brain, in a minimally invasive manner. The hypothesis of the present thesis is that the new transorbital endoscopic approach, through the upper eyelid, could allow the visualization and manipulation of some anatomic structures located mainly in the lateral part of the ventral surface of the brain. Further, the combination with the endonasal path could exceed the limits of a single approach thus providing better manipulation angles, working distances, and visualization of target areas. Hence, the objective of this contribution would be to analyze, from a neuroanatomic fashion, the purely transorbital endoscopic approach and to combine it with the midline ventral route via the nose (endonasal route). Anatomic dissections will be performed. The purely endoscopic superior eyelid transorbital approach affords good visualization and surgical manipulation of structures in the anterior and middle cranial fossae. In particular, lateral orbital corridors to the superior and inferior orbital fissures permit the exposure of the most lateral portion of the middle or the anterior cranial fossa. Further, bone removal medially to the superior and inferior orbital fissures provides access to the optico-carotid region. On the other hand, the combination with the other ventral minimally invasive route provides a comprehensive management of specific anatomic targets. As a matter of fact, for example, used together, the endonasal and the transorbital paths allows a complete decompression of the optic nerve. In conclusion, this work may further extend the anatomic knowledge related to those ventral and endoscopic routes to the skull base, from a strictly neurosurgical point of view. Further studies and, eventually, surgical case series are mandatory to confirm the effectiveness of these approaches, thereby refining the proper indications for each of them.