Esdeveniments adversos posteriors a la colangiopancreatografia retrògrada endoscòpica en els pacients amb cirrosi hepàtica i en els receptors de trasplantament hepàtic

Abstract

Aquesta tesi doctoral analitza els esdeveniments adversos posteriors a la colangiopancreatografia retrògrada endoscòpica (CPRE) en els pacients amb cirrosi i en els receptors de trasplantament hepàtic. Els esdeveniments adversos posteriors a la CPRE en la població general apareixen al voltant del 5-10% i fonamentalment en forma de pancreatitis, hemorràgia i colangitis. Tanmateix, els resultats d’aquest procediment endoscòpic en els pacients amb cirrosi i en els receptors de trasplantament hepàtic no són del tot coneguts. La hipertensió portal, la coagulopatia i el risc d’infeccions són característiques dels pacients amb cirrosi; la immunosupressió farmacològica i les complicacions biliars ho són en els pacients que han rebut un trasplantament hepàtic. Les dades prèviament publicades suggereixen que el risc de presentar esdeveniments adversos post-CPRE en els pacients amb trasplantament hepàtic és similar al de la població general, però es desconeix quin és l’efecte dels fàrmacs immunosupressors sobre el desenvolupament de pancreatitis post-CPRE. En el primer treball que forma part d’aquesta tesi s’ha observat que la taxa de pancreatitis post-CPRE en els receptors de trasplantament hepàtic sotmesos a CPRE és del 3% i que els corticoides utilitzats en el protocol d’immunosupressió exerceixen un paper protector. La hipòtesi per a explicar aquesta observació es basa en l’ús crònic o a llarg termini dels corticoides en el post- trasplantament. D’altra banda, els pacients amb cirrosi sotmesos a CPRE presenten un major risc de desenvolupar esdeveniments adversos post-CPRE, sobretot en presència de descompensacions i quan la insuficiència hepàtica és avançada. En canvi, no hi ha informació sobre el risc de desenvolupar la síndrome d’insuficiència hepàtica aguda sobre crònica (ACLF) posterior a una CPRE en els pacients amb cirrosi. El segon article analitza 158 pacients amb cirrosi i 283 sense cirrosi en un estudi retrospectiu de dos centres. La taxa d’esdeveniments adversos en els pacients amb cirrosi va ser significativament superior respecte al grup control (17% vs 9.5%) i la complicació més freqüent entre els cirròtics va ser la colangitis (6.3%), detectant un 30% d’infeccions per microbis amb resistència a les quinolones i un 20% de multiresistents. Així mateix, tant la cirrosi com l’esfinterotomia endoscòpica van comportar-se com a factors de risc independents per al desenvolupament d’esdeveniments adversos post- CPRE. El fet més rellevant d’aquest estudi ha estat l’observació d’un 11.4% de pacients que presenten la síndrome d’ACLF post-CPRE i que és similar a la taxa observada (17%) en altres procediments. Els pacients cirròtics que van desenvolupar esdeveniments adversos post-CPRE, els descompensats i aquells amb un MELD ≥15 van presentar taxes d’ACLF post-CPRE més elevades. En conclusió, els corticoides utilitzats a llarg termini podrien tenir un efecte protector enfront l’aparició de pancreatitis aguda post-CPRE en els pacients amb trasplantament hepàtic. En segon terme, els pacients amb cirrosi sotmesos a CPRE presenten taxes més elevades d’esdeveniments adversos post-CPRE (hemorràgia i colangitis) respecte els pacients sense cirrosi. La realització d’aquest procediment endoscòpic també comporta l’aparició d’ACLF en un 11.4% dels casos i en relació a diversos factors (com ara l’aparició d’esdeveniments adversos post-CPRE i la presència de descompensacions). En conjunt, tot això implicaria la modificació d’alguns aspectes del consentiment informat i la millora de les estratègies preventives per a evitar l’aparició d’esdeveniments adversos post-CPRE en aquests pacients.

This doctoral thesis explores the development of adverse events after endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with cirrhosis and those with liver transplantation (LT). The frequency of acute pancreatitis after ERCP (PEP) and its predictors in LT recipients is not well established. Likewise, there are no studies evaluating whether post-ERCP adverse events could precipitate “acute-on-chronic liver failure” (ACLF) in patients with cirrhosis, as it has been suggested with other procedures. In line with this, the first article studies patients with liver transplantation undergoing ERCP and determines the rate of PEP in this population and its predictors, especially among immunosupressive agents. The study offers two important findings. Firstly, the overall rate of PEP was 3%. Secondly, prednisone use was found to have a protective effect in both univariate with multivariate analysis, after adjustments for difficult biliary cannulation and post-LT index ERCP. The second article aims to examine the outcome of patients with cirrhosis after ERCP, non-ERCP interventions and without any interventions, and the appearance of ACLF in this group of patients. The overall rate of adverse events after all ERCPs was significantly higher in cases (17%) compared to controls (9.5%). Logistic regression identified cirrhosis and sphincterotomy as risk factors of adverse events. A total of 11.4% developed ACLF after ERCP. Otherwise, 3.2% patients without interventions developed ACLF compared to 17.5% who developed ACLF after non-ERCP interventions. Finally, patients with decompensated cirrhosis at ERCP and those with a MELD score ≥ 15 had a higher risk of developing ACLF. In conclusion, the development of ACLF is common after ERCP and other invasive procedures. ACLF can be precipitated by numerous factors which include preceding events before the procedure and adverse events after an ERCP.