Enfermedad cardiovascular en hemodiálisis: análisis de la prevalencia y relevancia de los factores de riesgo cardiovascular

Abstract

Los pacientes en hemodiálisis presentan un riesgo CV muy elevado y la mortalidad por esta causa es entre 10 y 20 veces superior a la de la población general. La elevada prevalencia de los factores de riesgo CV clásicos no explicapor si sola este elevado riesgo, por lo que se ha postulado que factores nuevos y propios de la insuficiencia renal crónica contribuirían a incrementar este riesgo CV.

OBJETIVOS PRINCIPALES: 1. Analizar la prevalencia de enfermedad CV en una población de pacientes prevalentes en hemodiálisis. 2. Analizar los factores de riesgo CV clásicos y nuevos asociados a enfermedad CV en esta población. 3. Analizar el valor pronóstico de la aterosclerosis carotídea sobre la morbimortalidad CV. 4. Analizar el valor pronóstico de marcadores del metabolismo óseo-mineral no habituales (osteoprotegerina –OPG- o fetuina-A) sobre la mortalidad total o la morbimortalidad CV.

ANÁLISIS Y MÉTODOS: Estudio multicéntrico, transversal y prospectivo durante 6 años, en el que se incluyeron 265 pacientes adultos prevalentes con ERC terminal con una mediana en diálisis de 32.5 meses (68.3% hombres), edad media 60.7±16.2 años, prevalencia de ECV (53.2%) y de enfermedad vascular no cardiaca (25.3%). Destaca la ECV subclínica y una elevada prevalencia de los nuevos factores de riesgo CV. 85 pacientes (32.1%) fueron trasplantados y hubieron 90 éxitus (34%). De éstos, 44.4% fueron por eventos CV y se detectaron 96 eventos CV. En el análisis de supervivencia Kaplan-Meier, la presencia de ECV prevalente y los nuevos eventos CV se asociaron a mortalidad total (p=0.001 y p<0.001) y a mortalidad CV (p=0.049 y p< 0.001). En el análisis multivariado se evidenció una asociación independiente entre mortalidad y ECV previa (HR:0.48,p=0.022), la intensidad de la comorbilidad asociada (índice de Charlson >7 puntos (HR:4.57,p=0.005), y la malnutrición-inflamación evaluada con marcadores clásicos como la albúmina <40 g/l (HR:4.85,p<0.001), o la PCR (HR:1.14,p=0.029), y otros marcadores emergentes como la troponina-I (HR:4.9,p=0.024), niveles de OPG (HR:1.07,p=0.006) o IL-18 (HR:1.0,p=0.011).

1.- Papel predictor de la enfermedad carotídea aterosclerótica. Se confirma una prevalencia de aterosclerosis carotídea más elevada que en otras series (83.6%) y el predominio de placas, sobretodo calcificadas (72.7%). La presencia de éstas, y no el GIM carotídeo, se asoció a nuevos eventos CV fatales y no fatales así como mayor mortalidad. La presencia de placas calcificadas fue predictora tanto de nuevos eventos CV (p=0.03), como de mayor mortalidad total y CV, lo que sugiere el valor predictivo adicional de la calcificación de la placa en pacientes en hemodiálisis. La mayoría de nuestros pacientes presentaban CAD severa (grados 3-4) de nuestra estratificación. El GIM carotídeo se ha asociado con la presencia de ECV prevalente, con algunos factores tradicionales de riesgo CV (edad, sexo masculino, tabaquismo) y con la presión del pulso pero no con otros factores o marcadores de desnutrición-inflamación.

2.- Asociación de niveles séricos de osteoprotegerina con mortalidad, aterosclerosis y función cardíaca. Demostramos que niveles elevados de OPG, pero no de fetuina-A, se asocian con un aumento de la mortalidad, marcadores de aterosclerosis subclínica y la función cardíaca, pero no con biomarcadores de metabolismo óseo-mineral. El tercil más alto de OPG se asoció con la mortalidad global (p=0.005), así como una mayor, aunque no significativa incidencia de eventos CV (p=0.967) y mortalidad CV (p=0.08). En el análisis multivariado, la mortalidad total se asoció con tertiles más altos de OPG (HR:1.957,p=0.018), edad (HR:1.031,p=0.036), historia de tabaquismo (HR:2.122,p=0.005), Índice de Comorbilidad de Charlson (HR:1.254, p=0.004), troponina-I (HR:3.894, p=0.042), IL-18 (HR:1.061,p<0.001) y niveles de albumina (HR:0.886,p<0.001). En el análisis de bootstrapping de regresión de Cox, el mejor punto de corte de OPG para predecir mortalidad total fue de 17.69 pmol/l.

CONCLUSIONES: La severidad de la enfermedad aterosclerótica carotídea es un predictor de eventos CV y la presencia de placas carotídeas calcificadas es predictor de eventos y de mortalidad CV, mientras que el grosor intima-media carotídeo no lo fue en nuestra serie. Los niveles elevados de OPG, pero no de fetuina-A, se asociaron con mayor mortalidad global en hemodiálisis y con marcadores de aterosclerosis subclínica y de disfunción cardíaca, pero no con biomarcadores del metabolismo óseo-mineral.

Hemodialysis patients have a very high CV risk and mortality, 10-20 times higher than general population. Classical CV risk factors not explain this high CV risk, so it has been postulated that new factors would contribute to increase it. AIMS: 1. Analyze the prevalence of CV disease in a population of prevalent patients on hemodialysis. 2. Analyze classical (Framingham) and new CV hemodialysis risk factors associated with CV disease. 3. Analyze the prognostic value of carotid atherosclerosis on CV morbidity and mortality. 4. Analyze the prognostic value of non-usual bone mineral metabolism markers (osteoprotegerin -OPG- or fetuin-A) on total mortality or CV morbidity and mortality. ANALYSIS AND METHODS: Multicentric, cross-sectional and prospective study over 6 years, including 265 prevalent patients with CKD and a median of 32.5 months in dialysis (68.3% men, 60.7±16.2 years), prevalence of CVD (53.2%) and non-cardiac vascular disease (25.3%). RESULTS: 85 patients (32.1%) were transplanted and there were 90 deaths (34%), 44.4% were due to CV events, and were detected 96 new CV events. In Kaplan-Meier survival analysis, the presence of prevalent CVD and the new CV events were associated with total mortality (p=0.001 and p<0.001) and CV mortality (p=0.049 and p<0.001). The multivariate analysis showed an independent association between mortality and previous CVD (HR:0.48, p=0.022), Charlson Comorbidity Index >7 points (HR:4.57, p=0.005), and malnutrition-inflammation evaluated with classical markers such as albumin <40 g/l (HR:4.85, p<0.001) or CRP (HR:1.14, p=0.029), and other emerging biomarkers such as troponin-I (HR:4.9, p=0.024), OPG levels (HR:1.07, p=0.006) or IL-18 (HR:1.0, p=0.011). 1- Predictor role of carotid atherosclerotic disease. We confirm a higher prevalence of carotid atherosclerosis (83.6%) and calcified plaques (72.7%), compared with other series. The presence of calcified plaques was predictive of both new CV events (p=0.03) and higher total mortality and CV, suggesting the additional predictive value of plaque calcification in hemodialysis. Carotid IMT has been associated with the presence of prevalent CVD, some traditional CV risk factors (age, male sex, smoking) and with pulse pressure but not with events, mortality or malnutrition-inflammation biomarkers. 2- Association of serum levels of OPG with mortality, atherosclerosis and cardiac function. We show that elevated levels of OPG, but not fetuin-A, are associated with increased mortality, subclinical atherosclerosis markers and cardiac function, but not with bone-mineral biomarkers. Highest tertile of OPG was associated with overall mortality (p=0.005), as well as a higher, but not significant, incidence of CV events and CV mortality. In multivariate analysis, total mortality was associated with higher tertiles of OPG (HR:1.957, p=0.018), age (HR:1.031, p=0.036), smoking history (HR:2.122, p=0.005), Charlson Comorbidity Index (HR:1.254, p=0.004), troponin-I (HR:3.894, p=0.042), IL-18 (HR:1.061, p<0.001) and albumin levels (HR:0.886, p<0.001). In the Cox regression bootstrapping analysis, the best cut-off point for OPG to predict total mortality was 17.69 pmol /l. CONCLUSIONS: The severity of carotid atherosclerotic disease and the presence of calcified carotid plaques is a predictor of CV events and mortality. OPG levels but not fetuin-A, were associated with higher overall mortality and with subclinical atherosclerosis markers and cardiac dysfunction, but not with bone-mineral biomarkers.