Ferroterapia endovenosa en la optimización de la hemoglobina en el postoperatorio de cirugía neoplásica colorrectal: Influencia de las pautas posológicas en la tolerabilidad, el cumplimiento terapéutico y la efectividad de tratamiento

Abstract

La anemia postoperatoria tras cirugía de cáncer colorrectal aumenta la morbi-mortalidad. Las transfusiones de sangre tienen numerosos inconvenientes y efectos adversos. Las guías clínicas recomiendan la suplementación con hierro intravenoso (IV) antes y/o después de la intervención para reducir las necesidades transfusionales, aunque no existe evidencia robusta al respecto. En el momento de plantear este proyecto, existían dos opciones farmacológicas de hierro IV en nuestro centro: hierro sacarosa para administración de dosis repetidas cada 48 horas, y hierro carboximaltosa que permite administrar dosis únicas elevadas y es más cara. La priorización por motivos de sostenibilidad del hierro sacarosa coincidió con la implementación de un programa “Fast-track” de alta postquirúrgica precoz en cirugía colorrectal. La preocupación por una posible infradosificación en los pacientes con alta precoz que impidiese recibir la totalidad de la dosis fraccionada, y sus potenciales consecuencias, motivaron la revisión de las evidencias disponibles. Al constatar la ausencia de datos comparativos entre ambas pautas se consideró necesaria una comparación directa. La ausencia de datos previos aconsejó aproximar el proyecto en dos fases, una retrospectiva para describir la práctica habitual y poder diseñar adecuadamente la comparación prospectiva, y un ensayo clínico controlado comparativo. El estudio observacional incluyó 159 pacientes intervenidos en el año 2013. Tras la cirugía por cáncer colorrectal, un 87% de los pacientes tenían anemia, y solo un 34% de los pacientes que tenían indicación de hierro IV lo recibieron, con dosis medias de 467 mg. A los 30 días de la cirugía la prevalencia de anemia fue del 49,7%. A continuación se realizó un ensayo clínico aleatorizado, de grupos paralelos, abierto, que comparó la pauta de administración fraccionada de 200 mg/48 h de hierro sacarosa hasta cubrir déficit de hierro seguida de prescripción de hierro oral al alta, con la pauta de dosis única de 1 g de hierro carboximaltosa, para comprobar si la segunda se asociaba a mejorías en la concentración de hemoglobina de 0,75 g/dL o superiores al cabo de 30 días de la cirugía respecto de la primera. Se cribaron 373 pacientes de los cuales 101 se incluyeron en el ensayo entre septiembre de 2015 y mayo de 2018. La pauta de hierro sacarosa no se completó en el 90% de los pacientes, con dosis totales medias administradas de 556 mg vs 995 mg en el grupo carboximaltosa. Los resultados no mostraron diferencias significativas en el cambio de hemoglobina entre los días 1 y 30 postquirúrgicos, con mejorías en ambos grupos en torno a 2,5 g/dL. Tampoco se observaron diferencias en diversas variables secundarias de eficacia. No se pudo rechazar la hipótesis nula de ausencia de diferencias. No hubo efectos adversos atribuibles al hierro IV, ni diferencias en la calidad de vida, aunque esta valoración se realizó con numerosas limitaciones. No se observaron diferencias en el número de transfusiones, la duración de la estancia hospitalaria ni en los reingresos hospitalarios. Sin embargo, los pacientes tratados con hierro sacarosa presentaron una tasa de infecciones mayor que los tratados con hierro carboximaltosa, aunque este resultado se obtuvo en el contexto de múltiples comparaciones no ajustadas por multiplicidad de análisis. Aparentemente, el efecto de la optimización preoperatoria en pacientes con déficit de hierro, previa a la cirugía, podría ser de mayor importancia que la dosis de hierro administrada a pacientes anémicos en el postoperatorio inmediato. En resumen, hemos establecido que, tanto una pauta fraccionada como una pauta de administración única de hierro IV son efectivas en el tratamiento de la anemia postoperatoria en cirugía por cáncer colorrectal. En conjunto, los resultados observados podrían cuestionar algunos aspectos clave de la ferroterapia perioperatoria.

Postoperative anemia after colorectal cancer surgery increases morbidity and mortality. Blood transfusions have numerous disadvantages and adverse effects. Clinical guidelines recommend intravenous iron supplementation before and / or after the intervention to reduce transfusion requirements, although there is no robust evidence in this regard. At the time of setting this project, two pharmacological options of IV iron were available in our hospital: iron sucrose for administration of repeated doses every 48 hours, and iron carboxymaltose that allows to administer high single doses and is more expensive. Iron sucrose was prioritized for sustainability reasons at the same time that a "Fast-track" program of early post-surgical discharge in colorectal surgery was implemented. The concern about possible underdosing in patients for whom early discharge prevented receiving the full fractioned dose, and its potential consequences, motivated the review of the available evidence. Because of the lack of comparative data between both iron IV options, a direct comparison was deemed necessary. The absence of previous data recommended to approach the project in two steps: a retrospective study to describe the usual practice and to support the design of the prospective comparison, and a comparative controlled clinical trial. The observational study included 159 patients who underwent surgery in 2013. After surgery for colorectal cancer, 87% of the patients had anemia, and only 34% of the patients who had an IV iron indication received it, with a mean dose of 467 mg. At 30 days after surgery, the prevalence of anemia was 49.7%. Then, a randomized open-label, parallel-group clinical trial compared two treatments: a fractioned dosing with 200 mg / 48 h of iron sucrose upt to cover iron deficiency, and followed by oral iron prescription at patient discharge, and a single iron carboxymaltose dose of 1g, to test whether the single dose improved hemoglobin concentration by 0.75 g / dL or more at 30 days after surgery, as compared to the fractioned dosing. We screened 373 patients of which 101 were included in the trial between September 2015 and May 2018. The iron sucrose regimen was incomplete in 90% of patients, with mean total doses administered of 556 mg vs 995 mg in the group carboxymaltose. The results showed no significant differences in the change of hemoglobin between days 1 and 30 postsurgical, with improvements in both groups about 2.5 g / dL. No differences were observed in a number of secondary efficacy variables. The null hypothesis of absence of differences could not be rejected. There were no adverse effects attributable to iron IV, nor differences in quality of life, although this assessment was made with numerous limitations. There were no differences in the number of transfusions, length of hospital stay or hospital readmissions. However, patients treated with iron sucrose had a higher infection rate than those treated with iron carboxymaltose, although in the context of multiple comparisons not adjusted for multipliciy of analyses. Apparently, the effect of preoperative optimization in patients with iron deficiency, prior to surgery, could be of greater importance than the dose of iron administered to anemic patients in the immediate postoperative period. In summary, we have established that both a fractioned regimen and a single intravenous iron administration regimen are effective in the treatment of postoperative anemia in colorectal cancer surgery. The observed results may question some key aspects of perioperative ferrotherapy.