Anàlisi de l’efectivitat, supervivència, toxicitat i patrons de recaiguda de les neoplàsies d’esòfag tractades amb radioteràpia preoperatòria o radical, associada o no a quimioteràpia, al servei d’oncologia radioteràpica de l’ICO Badalona

Abstract

La cirurgia (IQ) és la base del tractament curatiu del càncer d’esòfag. El tractament preoperatori amb quimioradioteràpia (QTRT) millora la supervivència global (SG) respecte a IQ sola. La resposta patològica completa (RCp) s’associa a una millor SG. En els pacients (p) no operables, la QTRT esdevé una alternativa curativa. La dosi òptima de radioteràpia (RT) i els volums de tractament idonis són encara motiu de controvèrsia. L’objectiu principal va ser avaluar la taxa de respostes patològiques (RCp) i clíniques (RCc) completes com a mesura de l’efectivitat del tractament i com a factor pronòstic. Els objectius secundaris van ser l’anàlisi d’altres factors pronòstics coneguts en relació a la supervivència, la relació entre els marges de tractament i el tipus d’irradiació ganglionar amb les recidives locoregionals, i la relació de paràmetres relacionats amb la RT i la toxicitat associada al tractament. Es van analitzar 150 p amb neoplàsies d’esòfag, tractats amb intenció preoperatòria (grup A, n=67) o radical sense IQ (grup B, n=83), entre el 2007 i el 2017. Tretze p tenien estadis avançats i havien presentat RCc de les metàstasis (M1) després de QT. El 69% dels pacients presentaven carcinomes escamosos, el 31% eren adenocarcinomes. En 59 p del grup A es va aconseguir resecció completa i en 20 p es va observar RCp (34%). Amb una mediana de seguiment de 24,3 mesos (m) (3,2-146,1 m) la mediana de la SG pels pacients del grup A va ser de 44,4 m (IC 95% 8,4-90 m); de 90,7 m (IC 95% 59,7-121,8 m) si assolien RCp i de 15,6 m (IC 95% 10,9-20,2 m) si no feien RCp al tractament (p=0,001). La RCp (HR 4,453 [IC 95% 1,77-11,20] p=0,02) i l’absència d’afectació ganglionar (HR 0,27 [IC 95% 0,05-0,81] p=0,023) es van associar positivament amb la SG en el grup A. En 48 p del grup B es va observar RCc. Amb una mediana de seguiment de 13,78 m (0,2-130 m), la mediana de SG va ser de 16,7 m (IC 95% 12,8-20,6 m); de 37,3 m (IC 95% 21,5-53) si s’assolia RCc, de 9,9 m (IC 95% 3,6-17 m) en les respostes parcials, de 2,9 m (IC 95% 0-14,3 m) en cas d’estabilitat i de 1,9 m ([IC 95% 0-6,8) si no hi havia resposta al tractament (p<0,001). La RCc (HR 0,34 [IC 95% 0,13-0,87] p=0,025) i la reducció ≥ 50% SUVmax (HR 0,277 [IC 95% 0,096-0,796] p=0,017) es van associar positivament amb la SG en el grup B. La RL disminuïa un 81% per cada centímetre d’augment del marge superior CTV (volum blanc clínic) &#8211; PTV (volum blanc de planificació) (OR 0,194 [IC 95% 0,05-0,749] p=0,017) en el grup B. La irradiació electiva ganglionar (ENI) va ser l’única variable associada a un risc menor de RG (p=0,017) en el mateix grup. El risc de toxicitat pulmonar crònica es va associar a l’augment de dosi de RT (OR d’1,24 [IC 95% 1,06-1,46] p=0,008). La supervivència dels pacients tractats amb QTRT ve determinada per l’efectivitat inicial del tractament. La RCp i la RCc van ser factors pronòstics independents associats a una millor supervivència als pacients del nostre estudi. L’amplitud dels marges no es va relacionar amb les recidives locals en els pacients tractats amb intenció preoperatòria, però en els pacients tractats amb QTRT radical sense cirurgia la disminució del marge superior es va relacionar a un augment del risc de recidiva local. La irradiació ganglionar electiva (ENI) es va associar a una reducció de les recidives ganglionars en els pacients tractats amb QTRT radical sense cirurgia. L’augment de dosi de RT es va associar a un augment del risc de la toxicitat pulmonar.

La cirugía (IQ) es la base del tratamiento curativo del cáncer de esófago. El tratamiento preoperatorio con quimiorradioterapia (QTRT) mejora la supervivencia global (SG) respecto a IQ sola. La respuesta patológica completa (RCp) se asocia a una mejor SG. En los pacientes (p) no operables, la QTRT convierte en una alternativa curativa. La dosis óptima de radioterapia (RT) y los volúmenes de tratamiento idóneos son aún motivo de controversia. El objetivo principal fue evaluar la tasa de respuestas patológicas (RCp) y clínicas (RCc) completas como medida de la efectividad del tratamiento y como factor pronóstico. Los objetivos secundarios fueron el análisis de otros factores pronósticos conocidos en relación a la supervivencia, la relación entre los márgenes de tratamiento y el tipo de irradiación ganglionar con las recidivas locorregionales, y la relación de parámetros relacionados con la RT y la toxicidad asociada al tratamiento. Se analizaron 150 p con neoplasias de esófago, tratados con intención preoperatoria (grupo A, n = 67) o radical sin IQ (grupo B, n = 83), entre el 2007 y el 2017. Trece p tenían estadios avanzados y habían presentado RCc de las metástasis (M1) tras QT. El 69% de los pacientes presentaban carcinomas escamosos, el 31% eran adenocarcinomas. En 59 p del grupo A se consiguió resección completa y en 20 p se observó RCp (34%). Con una mediana de seguimiento de 24,3 meses (m) (3,2 a 146,1 m) la mediana de la SG para los pacientes del grupo A fue de 44,4 m (IC 95% 8,4 a 90 m ); de 90,7 m (IC 95% 59,7 a 121,8 m) si lograban RCp y de 15,6 m (IC 95% 10,9-20,2 m) si no hacían RCp al tratamiento (p = 0,001 ). La RCp (HR 4,453 [IC 95% 1,77-11,20] p = 0,02) y la ausencia de afectación ganglionar (HR 0,27 [IC 95% 0,05-0,81] p = 0,023) se asociaron positivamente con la SG en el grupo A. en 48 p del grupo B se observó RCc. Con una mediana de seguimiento de 13,78 m (0,2 a 130 m), la mediana de SG fue de 16,7 m (IC 95% 12,8-20,6 m); de 37,3 m (IC 95% 21,5-53) si se alcanzaba RCc, de 9,9 m (IC 95% 3,6 a 17 m) en las respuestas parciales, de 2,9 m (IC 95 % 0-14,3 m) en caso de estabilidad y de 1,9 m ([IC 95% 0-6,8) si no había respuesta al tratamiento (p <0,001). La RCc (HR 0,34 [IC 95% 0,13-0,87] p = 0,025) y la reducción ≥ 50% SUVmax (HR 0,277 [IC 95% desde 0,096 hasta 0,796] p = 0,017) se asociaron positivamente con la SG en el grupo B. la RL disminuía un 81% por cada centímetro de aumento del margen superior CTV (volumen blanco clínico) - PTV (volumen blanco de planificación) (OR 0,194 [IC 95% ,05-0,749] p = 0,017) en el grupo B. la irradiación electiva ganglionar (ENI) fue la única variable asociada a un riesgo menor de RG (p = 0,017) en el mismo grupo. El riesgo de toxicidad pulmonar crónica se asoció al aumento de dosis de RT (OR de 1,24 [IC 95% 1,06-1,46] p = 0,008). La supervivencia de los pacientes tratados con QTRT viene determinada por la efectividad inicial del tratamiento. La RCp y la RCc fueron factores pronósticos independientes asociados a una mejor supervivencia a los pacientes de nuestro estudio. La amplitud de los márgenes no se relacionó con las recidivas locales en los pacientes tratados con intención preoperatoria, pero en los pacientes tratados con QTRT radical sin cirugía la disminución del margen superior se relacionó a un aumento del riesgo de recidiva local.

Surgery (S) is the basis of curative treatment for esophageal cancer. Preoperative chemoradiotherapy (CTRT) treatment improves overall survival (OS) in comparison with to surgery alone. Pathological complete response (pCR) is associated with better OS. For inoperable patients (p), CTRT treatment becomes a curative alternative. The optimal dose of radiotherapy (RT) and the appropriate target volumes are still controversial. The main purpose of this work was to evaluate the rate of pathological (pCR) and clinical (cCR) complete responses as a measure of treatment effectiveness and as a prognostic factor associated with the different survivals analyzed. The secondary goals were to analyze additional known prognostic factors regarding survival, the relationship between treatment margins or extent of prophylactic lymph node radiation coverages and locoregional relapses, and the relationship between RT and radiation-induced toxicity. Between 2007 and 2017 one hundred and fifty p with a diagnosis of esophageal neoplasm were retrospectively analyzed. They were treated with either a preoperative intent (group A, n = 67) or a radical intent without surgery (group B, n = 83. Of the 150 patients evaluated, 64% of group A and 73% of group B were squamous cell carcinoma, and 36% of group A and 27% of group B were adenocarcinomas. In 59 p of group A, complete resection was achieved, and in 20 p, pCR was observed (34%). With a median follow-up of 24.3 months (m) (3.2-146.1 m) the median OS for the patients in group A was 44.4 m (95% CI 8.4-90 m); 90.7 m (95% CI 59.7-121.8 m) if they reached pCR and 15.6 m (95% CI 10.9-20.2 m) if they did not (p = 0.001). pCR (HR 4,453 [95% CI 1.77-11.20] p = 0.02) and absence of lymph node involvement (HR 0.27 [95% CI 0.05-0.81] p = 0.023) were positively associated with OS in group A. cCR was observed in 48 p of group B. With a median follow-up of 13.78 m (0.2-130 m), the median OS was 16.7 m (95% CI 12.8-20.6 m); 37.3 m (95% CI 21.5-53) if cCR was achieved in comparison with partial response (9.9 m [95% CI 3.6-17 m]), stability (2.9 m [CI 95% 0-14.3 m]) or non-response (1.9 m [95% CI 0-6.8]), p <0.001. cCR (HR 0.34 [95% CI 0.13-0.87] p = 0.025) and the reduction ≥ 50% SUVmax (HR 0.277 [95% CI 0.096-0.796] p = 0.017) were positively associated with OS in group B. LR decreased by 81% for each centimeter of increasing in the CTV (clinical target volume) - PTV (planned target volume) upper margin (OR 0.194 [95% CI 0.05-0.749] p = 0.017) in group B. Elective node irradiation (ENI) was the only variable associated with a lower LNR risk (p = 0.017) in the same group. Risk of chronic lung toxicity was associated with increasing dose of RT (OR 1.24 (95% CI 1.06-1.46) p = 0.008). The survival of patients treated with CTRT is determined by the initial effectiveness of the treatment. pCR and cCR were independent prognostic factors associated with better survival in our series. The amplitude of the margins was not related to LR in preoperative patients, however, in patients treated with a radical intent without surgery, the reduction of the upper margin does correlate with an increased risk of LR. Elective node irradiation (ENI) was associated with a reduction in LNR in group B. Increased dose of RT was associated with an increased risk of chronic lung toxicity.