Estenosis aórtica severa de bajo flujo y bajo gradiente con fracción de eyección normal: Prevalencia, características, pronóstico e historia natural

Abstract

Introducció: L’estenosi aòrtica (EAo) de baix flux i baix gradient (BF/BG) amb fracció d’ejecció del ventricle esquerre (FEVE) normal és una entitat que s’ha associat amb un pitjor pronòstic que l’EAo d’elevat gradient (EG); tot i això, diferents estudis i recents meta-anàlisis posen en dubte els resultats previs. Objectiu: Determinar el risc de mortalitat i/o necessitat de cirurgia/TAVI en els pacients amb EAo severa amb BF/BG i FEVE conservada en comparació amb l’EAo severa amb flux normal i baix gradient (NF/BG) i amb EG. Materials i mètodes: Estudi observacional longitudinal retrospectiu de pacients diagnosticats entre 2008 i 2016 d’EAo severa (AVA < 1,0 cm2) amb FEVE normal (≥ 50%) de 14 hospitals terciaris. Es classificaren els pacients en funció de l’ecocardiograma basal en: EG (gradient mig ≥ 40 mmHg), NF/BG (VEi > 35 ml/m² i gradient mig < 40 mmHg) i BF/BG (VEi ≤ 35 ml/m² i gradient mig < 40 mmHg). Es recolliren variables clíniques, demogràfiques i ecocardiogràfiques basals i a llarg termini. Resultats: S’inclogueren 1391 pacients: 147 (10,5%) BF/BG, 752 (54,1%) EG i 492 (35,4%) NF/BG. Al llarg del seguiment (59,0 mesos; RIC 39,7 - 82,9), 899 pacients (64,6%) van rebre substitució valvular aòrtica o TAVI, 551 amb EG (73,3%; mediana temps: 12,3 mesos, RIC 3,5-32,6), 81 pacients amb EAo BF/BG (55,1%; mediana temps: 28,7 mesos, RIC 6,8-44,6), i 267 amb NF/BG (54,3%; mediana temps: 29,9 mesos, RIC: 14,1-49,4) objectivant que la EAo EG va requerir cirurgia/TAVI de forma més precoç que la EAo NF/BG (p<0,001) i que la EAo BF/BG (p<0,001), sense diferències entre la EAo BF/BG i la EAo NF/BG (p=0,358). Durant el seguiment es registraren 385 morts (mortalitat global del 27,7%): 46 del grup BF/BG (31,3%; mediana de temps: 50,8 mesos, RIC: 29,6-75,8), 205 del grup EG (27,3%; mediana de temps: 56,1 mesos, RIC: 33,8-83,7) i 134 del grup NF/BG (27,2%; mediana de temps: 53,19 mesos, RIC: 31,0-76,9) sense observar-se diferencies significatives entre els 3 grups (p=0,319). Així mateix, s’observà que el benefici de la cirurgia/TAVI en termes de reducció de mortalitat global en tota la població amb EAo fou important, essent els pacients amb EAo EG els que més es beneficiaren (HR: 0,17; IC 95%: 0,12-0,23; p < 0,001), seguits dels pacients BF/BG (HR: 0,25; IC 95%: 0,13-0,49; p < 0,001) i en darrer lloc els NF/BG (HR: 0,29; IC 95%: 0,20-0,44; p < 0,001). S’observà que la progressió del gradient mig al llarg del seguiment fou major en els grups amb baix gradient en comparació amb el grup EG (BF/BG vs. EG: p=0,022; NF/BG vs. EG: p=0,013) i respecte a l’AVA no s’observaren diferències significatives entre el grup BF/BG i el grup EG (p=0,452), essent major la disminució en el grup NF/BG que en el grup EG i BF/BG (NF/BG vs. EG: p=0,007; NF/BG vs. BF/BG: p=0,013). Conclusions: L’EAo BF/BG és una entitat poc freqüent que afecta el 10,5% de la població. La indicació de cirurgia/TAVI en el grup BF/BG fou menor que en el grup EG i similar al grup NF/BG, sense diferències significatives en la mortalitat. El benefici de la cirurgia en relació a la reducció de la mortalitat global fou menor en els pacients amb EAo BF/BG en comparació amb els pacients EG. L’estudi de l’evolució de l’AVA i el gradient mig del grup BF/BG va mostrar un patró intermedi entre el grup EG i NF/BG. Les troballes del present estudi ens fan concloure que la EAo BF/BG té un comportament clínic intermedi entre els grups EG i NF/BG.

Introducción: La estenosis aórtica (EAo) de bajo flujo y bajo gradiente (BF/BG) con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal es una entidad que se ha asociado con un peor pronóstico que la EAo de elevado gradiente (EG); a pesar de ello, distintos estudios y recientes meta-análisis ponen en duda los resultados previos. Objetivo: Determinar el riesgo de mortalidad y/o necesidad de cirugía/TAVI en los pacientes con EAo severa con BF/BG y FEVI conservada en comparación con la EAo severa con flujo normal con bajo gradiente (NF/BG) y con EG. Materiales y métodos: Estudio observacional longitudinal retrospectivo de pacientes diagnosticados entre 2008 y 2016 de EAo severa (AVA < 1,0 cm2) con FEVI normal (≥ 50%) de 14 hospitales terciarios. Se clasificaron los pacientes en función del ecocardiograma basal en: EG (gradiente medio ≥ 40 mmHg), NF/BG (VEi > 35 ml/m² y gradiente medio < 40 mmHg y) y BF/BG (VEi ≤ 35 ml/m² y gradiente medio < 40 mmHg). Se recogieron variables clínicas, demográficas y ecocardiográficas basales y a largo plazo. Resultados: Se incluyeron 1391 pacientes: 147 (10,5%) BF/BG, 752 (54,1%) EG y 492 (35,4%) NF/BG. A lo largo del seguimiento (59,0 meses; RIC 39,7 - 82,9), 899 pacientes (64,6%) recibieron remplazo valvular aórtico o TAVI, 551 con EG (73,3%; mediana tiempo: 12,3 meses, RIC 3,5-32,6), 81 pacientes con EAo BF/BG (55,1%; mediana tiempo: 28,7 meses, RIC 6,8-44,6), y 267 con NF/BG (54,3%; mediana tiempo: 29,9 meses, RIC: 14,1-49,4) objetivando que la EAo EG requirió cirugía/TAVI de forma más precoz que la EAo NF/BG (p<0,001) y que la EAo BF/BG (p<0,001), sin diferencias entre la EAo BF/BG y la EAo NF/BG (p=0,358). Durante el seguimiento se registraron 385 fallecimientos (mortalidad global del 27,7%): 46 del grupo BF/BG (31,3%; mediana de tiempo: 50,8 meses, RIC: 29,6-75,8), 205 del grupo EG (27,3%; mediana de tiempo: 56,1 meses, RIC: 33,8-83,7) y 134 del grupo NF/BG (27,2%; mediana de tiempo: 53,19 meses, RIC: 31,0-76,9) sin observarse diferencias significativas entre los 3 grupos (p=0,319). Asimismo, se observó que el beneficio de la cirugía/TAVI en términos de reducción de mortalidad global en toda la población con EAo fue importante, siendo los pacientes con EAo EG los que más se beneficiaron (HR: 0,17; IC 95%: 0,12-0,23; p < 0,001), seguidos de los pacientes BF/BG (HR: 0,25; IC 95%: 0,13-0,49; p < 0,001) y en último lugar los NF/BG (HR: 0,29; IC 95%: 0,20-0,44; p < 0,001). Se observó que la progresión del gradiente medio a lo largo del seguimiento fue mayor en los grupos con bajo gradiente en comparación con el grupo EG (BF/BG vs. EG: p=0,022; NF/BG vs. EG: p=0,013) y respecto al AVA no se observaron diferencias significativas entre el grupo BF/BG y el grupo EG (p=0,452), siendo mayor la disminución en el grupo NF/BG que en el grupo EG y BF/BG (NF/BG vs. EG: p=0,007; NF/BG vs. BF/BG: p=0,013). Conclusiones: La EAo BF/BG es una entidad poco frecuente que afecta al 10,5% de la población. La indicación de cirugía/TAVI en el grupo BF/BG fue menor que en el grupo EG y similar al grupo NF/BG, sin diferencias significativas en la mortalidad. El beneficio de la cirugía en relación a la reducción de la mortalidad global fue menor en los pacientes con EAo BF/BG en comparación con los pacientes EAo EG. El estudio de la evolución del AVA y el gradiente medio del grupo BF/BG mostró un patrón intermedio entre el grupo EG y NF/BG. Los hallazgos del presente estudio nos hacen concluir que la EAo BF/BG tiene un comportamiento clínico intermedio entre los grupos EG y NF/BG.

Introduction: Severe paradoxical low-flow/low-gradient (LF/LG) aortic stenosis (AS) with preserved left ventricular ejection fraction (LVEF) has been associated with worse prognosis than high gradient (HG) AS. However, different studies and recent meta-analyses question the previous results. Aim: To determine the mortality risk and the need for surgery in patients with severe LF/LG AS and preserved LVEF compared to severe AS with normal flow and high (HG) and low gradient (NF/LG). Materials and methods: A retrospective longitudinal observational study of patients diagnosed of severe AS (AVA < 1,0 cm2) with normal LVEF (≥ 50%) from 14 reference hospitals between 2008 and 2016. Patients were classified according to baseline echocardiography as: HG (mean gradient ≥ 40 mmHg), NFLG (SVi> 35 ml/m² and mean gradient <40 mmHg) and LF/LG (SVi ≤ 35 ml / m² and mean gradient <40 mmHg). Baseline and long-term clinical, demographic and echocardiographic variables were collected. Results: A total of 1,391 patients were included and classified as: 147 (10.5%) LF/LG, 752 (54 0.1%) HG and 492 (35.4%) NF/LG. Throughout follow-up (59.0 months; IQR 39.7 - 82.9 months), 899 patients (64.6%) received aortic valve replacement or TAVI, 551 with HG (73.3%; median time: 12.3 months, IQR 3.5-32.6), 81 with LF/LG AS (55.1%; median time: 28.7 months, IQR 6.8-44.6), and 267 with NF/LG (54.3%; median time: 29.9 months, IQR: 14,1-49,4), with HG AS patients requiring surgery/TAVI earlier than NF/LG (Log-Rank p <0.001) and LF/LG AS patients (p <0.001), without significant differences between the LF/LG and NF/LG (p=0.358). During follow-up, 385 patients died (overall mortality 27.7%): 46 in LF/LG group (31.3%; median time: 50.8 months, IQR: 29.6-75.8), 205 in HG group (27.3%; median time: 56.1 months, IQR: 33.8-83.7) and 134 in NF/LG group (27.2%; median time: 53.19 months, IQR: 31.0 -76.9) with no significant differences among groups (p=0.319). It was observed that the benefit of surgery (in terms of overall mortality risk reduction) in the whole AS population was significant, with HG AS patients benefiting the most (HR: 0.17; 95% CI: 0.12-0.23; p <0.001) followed by LF/LG patients (HR: 0.25; 95% CI: 0.13-0.49; p <0.001) and finally NF/LG (HR: 0.29, 95% CI: 0.20-0.44; p <0.001). Progression of the mean gradient throughout follow-up was greater in low gradient groups: LF/LG and NF/LG compared to HG (LF/LG vs. HG: p=0.022; NF/LG vs. HG: p=0.013) with no significant differences between LF/LG and NF/LG (p=0.426) and considering AVA progression, no significant differences were observed between the LF/LG and HG groups (p=0.452), with this decrease being greater in the NF/LG group than in others (NF/LG vs. HG: p = 0.007; NF/LG vs. LF/LG: p = 0.013). LVEF progression did not differ significantly among groups (LF/LG vs. HG: p = 0.353; NF/LG vs. HG: p = 0.626, LF/LG vs. NF/LG: p = 0.212). Conclusions: Paradoxical LF/LG AS is a rare entity that affects 10.5% of the population. The need for surgery/TAVI in the LF/LG group was lower than in the HG group and similar to NF/LG group, without significant differences in overall and cardiovascular mortality. All patients with significant AS benefited from aortic valve surgery in terms of overall mortality reduction, which was less beneficial in LF/LG AS compared to HG AS. Study of AVA and mean gradient progression revealed an intermediate pattern of LF/LG between the HG and NF/LG groups. Therefore, the findings of the present study conclude that LF/LG has an intermediate clinical profile between the HG and NF/HG groups.