Ritmicidad circadiana y características de personalidad en pacientes con trastorno por uso de sustancias, esquizofrenia y esquizofrenia dual

Abstract

Los trastornos por uso de sustancias (TUS) suponen un problema de salud pública que genera graves consecuencias en las personas que los padecen y en su entorno. Si bien estos trastornos han recibido una considerable atención por parte de las autoridades sanitarias y la comunidad científica, las tasas de prevalencia continúan siendo elevadas y las recaídas un fenómeno común en estos pacientes. Por otra parte, la esquizofrenia (SZ) es uno de los trastornos mentales (TM) con mayor significación clínica y mayor estigma, cuyo abordaje terapéutico continúa siendo complicado. Finalmente la esquizofrenia dual (SZ+), entendida como la concurrencia de TUS y un diagnóstico de SZ en la misma persona, es una entidad compleja y de difícil manejo, siendo frecuente que las personas con SZ+ no reciban un tratamiento integral para la misma. Los estudios que abundan en el conocimiento de la SZ suelen excluir los pacientes con TUS y viceversa. Por todo ello, nos parece relevante profundizar en el conocimiento de estos trastornos, poniendo especial énfasis en la SZ+.

Esta tesis doctoral se ha centrado en analizar las características clínicas, la ritmicidad circadiana y los rasgos de personalidad en pacientes con TUS, SZ- (esquizofrenia sin TUS) y SZ+. Se evaluó una muestra de 165 varones en tratamiento, con un rango de edad de 19 a 54 años, y divididos en tres grupos diagnósticos: TUS (n=55), SZ- (n=55) y SZ+ (n=55). En el caso de los pacientes con consumo, los participantes contaban con un período de abstinencia mínimo de tres meses (con una media superior a los 6 meses en ambos grupos) y aquellos con SZ se hallaban estabilizados en el momento de la evaluación. Finalmente, para el estudio de la ritmicidad circadiana se incluyó un grupo de 90 controles sanos (CS) con un rango de edad de 19 a 55 años.

La elección de las variables de estudio se basó tanto en su relevancia para la comprensión de los trastornos considerados como en sus potenciales aplicaciones terapéuticas. Existe evidencia de la influencia bidireccional entre los TUS y las alteraciones de la ritmicidad circadiana, así como de la afectación rítmica de personas con SZ, incluso en fases prodrómicas de la enfermedad. Sin embargo, no hallamos trabajos precedentes en esta área en pacientes con SZ+, por lo que consideramos que su estudio reviste un especial interés. Para ello, se evaluaron los horarios de sueño-vigilia, la tipología circadiana y el patrón de temperatura corporal periférica (TCP). Las características de personalidad también han aportado datos de interés para la

comprensión de las adicciones y la SZ, habiéndose propuesto algunos de ellos como posibles endofenotipos para estos trastornos. En la SZ+ los estudios son escasos, pero apuntan a un de perfil de personalidad más extremo con respecto a los otros dos grupos y diferenciado de otros diagnósticos comórbidos de patología dual (PD). Para el estudio de personalidad hemos elegido los modelos psicobiológicos de Cloninger y Zuckerman y el modelo de Dickman para profundizar en el estudio de la impulsividad.

Los resultados confirman la presencia de características sociodemográficas desadaptativas respecto a la población general en los tres grupos, especialmente en lo relativo a la situación laboral. Además, los dos grupos con diagnóstico de SZ presentan un peor perfil sociodemográfico y clínico con respecto al grupo TUS. Ello se observa con mayor impacto en el grupo SZ+, que presentó más intentos de suicidio, una menor edad de inicio de consumo, una duración mayor del TUS, un número más elevado de sustancias consumidas y más recaídas previas respecto al grupo TUS, así como un nivel mayor de psicopatología general respecto al grupo SZ-. Los dos grupos con SZ presentaron un peor funcionamiento global, mayor dependencia a la nicotina y número de psicofármacos prescritos, con más miligramos de clorpromacina en el grupo SZ-.

En cuanto a la ritmicidad circadiana, los grupos con consumo mostraron una tendencia hacia la matutinidad (más marcada en el grupo TUS), mientras que los pacientes del grupo SZ- pertenecían, mayoritariamente, a la tipología circadiana intermedia. Además, el grupo TUS presentó un patrón de TCP más robusto en comparación con el grupo CS, mientras que los dos grupos con SZ presentaron patrones de TCP peores que el grupo TUS y mixtos respecto al grupo CS, siendo el grupo SZ- el que presentó un peor patrón. Los pacientes que seguían un tratamiento para el consumo (TUS y SZ+) residencial mostraron unos horarios más orientados a la matutinidad y un mejor patrón de TCP con respecto a aquellos en régimen ambulatorio. En general, las diferencias encontradas afectan más a la calidad de la vigilia.

En relación a las características de personalidad, los resultados muestran un perfil más asociado al TUS con puntuaciones elevadas en las escalas de impulsividad, búsqueda de sensaciones o de novedad y agresividad. El perfil más asociado a la SZ incluye, en cambio, una mayor tendencia al afecto negativo, la evitación de riesgos y a presentar un pensamiento mágico, un menor nivel de actividad, y una dificultad para

responsabilizarse de la propia conducta y establecer metas a largo plazo, así como para empatizar y cooperar con otras personas. Además, el grupo SZ+ presentó un perfil de personalidad más extremo que los otros dos grupos.

Nuestros resultados apuntan a que el tratamiento para el TUS, basado en gran medida en establecer pautas horarias orientadas a la matutinidad y estables (sueño- vigilia, actividad, alimentación,…), puede ejercer una influencia positiva en la recuperación de la ritmicidad circadiana en personas consumidoras, independientemente de que presenten o no un diagnóstico adicional de SZ. Esta línea de investigación requiere más estudios en el futuro, ya que ello puede contribuir al diseño de intervenciones personalizadas encaminadas a mejorar la adherencia y éxito terapéutico en estos pacientes. La consideración de los distintos perfiles de personalidad en pacientes TUS y/o SZ, con énfasis en los factores de riesgo, también debe beneficiar el diseño de programas de prevención y tratamiento. Así, trabajar técnicas de autocontrol y estrategias de toma de decisiones en el caso de las personas con TUS podría ser útil no sólo para lograr una mejoría del trastorno, sino también de cara a la prevención de recaídas. En el caso de las personas con un diagnóstico de SZ, enfocar el tratamiento hacia estrategias de manejo de emociones y de la frustración, de asunción de responsabilidades y de habilidades sociales podría aportar resultados positivos, incluso en fases prodrómicas de la enfermedad. Nuestro trabajo ha sido pionero en la mayoría de aspectos investigados en la SZ+ y, aunque deben ser tomados con cautela, los resultados suman conocimiento a su caracterización y permiten apuntar a que en ésta no sólo coexisten elementos del TUS y la SZ, sino que se observan diferencias que pueden ser factores explicativos de la mayor gravedad clínica y peor respuesta al tratamiento de estos pacientes.

Substance use disorders (SUD) represent a public health problem that generates serious consequences for people who suffer from them and for their environment. While these disorders have received a considerable attention from the health authorities and the scientific community, prevalence rates continue to be high, and relapses are a common phenomenon in these patients. On the other hand, schizophrenia (SZ) is one of the mental disorders (TM) with greater clinical significance and greater stigma, whose therapeutic approach continues to be complicated. Finally, dual schizophrenia (SZ+), considered as the concurrence of SUD and a diagnosis of SZ in the same person, is a complex and difficult to manage entity, and it is common for people with SZ+ not to receive a comprehensive treatment for it. Studies related to SZ usually exclude patients with SUD, and vice versa. Therefore, it seems relevant to deepen in the knowledge of these disorders, with special emphasis on SZ+.

This doctoral thesis has focused on analyzing the clinical characteristics, circadian rhythmicity and personality traits of patients with SUD, SZ- (schizophrenia without SUD) and SZ+. A sample of 165 men under treatment were evaluated, aged between 19 and 54 years, and divided into three diagnostic groups: SUD (n=55), SZ- (n=55) and SZ+ (n=55). In the case of patients with substance use, they had a minimum withdrawal period of three months (with an average over 6 months in both groups) and those with SZ were stabilized at the time of the evaluation. Finally, a group of 90 healthy controls (HC) with an age range of 19 to 55 years was included for the study of circadian rhythmicity.

The selection of the study variables was based both on their relevance for the understanding of the disorders considered and on their potential therapeutic applications. There is evidence of the bi-directional influence between SUD and alterations of circadian rhythmicity, as well as the rhythmic involvement of people with SZ, even in prodromal phases of the disease. However, we have not found previous work in this area in patients with SZ+, so we consider that their study is of special relevance. For this purpose, sleep-wake schedules, circadian typology and distal skin temperature (DST) pattern were evaluated. Personality characteristics have also provided data of interest for the understanding of addictions and SZ, some of them being proposed as possible endophenotypes for these disorders. In SZ+ patients studies are scarce, but they point to a more extreme personality profile with respect to the other

two groups, and differentiated from other comorbid diagnoses of dual disorders (DD). For the personality study we have chosen the psychobiological models of Cloninger and Zuckerman as well as the Dickman model to deepen in the study of impulsivity.

The results confirm the presence of maladaptive sociodemographic characteristics with respect to the general population in the three groups, especially in relation to the employment situation. In addition, the two groups with diagnosis of SZ show a worse sociodemographic and clinical profile compared to the SUD group. This is observed with a greater impact on the SZ+ group, which presented more suicide attempts, a lower age of onset of consumption, a longer duration of SUD, a higher number of substances consumed and more previous relapses with respect to the SUD group, as well as a higher level of general psychopathology with respect to the SZ- group. The two groups with SZ had a worse global functioning, greater nicotine dependence and number of prescribed psychotropic drugs, with more milligrams of chlorpromazine in the SZ- group.

As for circadian rhythmicity, the groups with substance use exhibited a tendency towards morningness (more marked in the SUD group), while the patients of the SZ- group belonged mostly to the intermediate circadian typology. Moreover, the SUD group showed a more robust DST pattern compared to the HC group, while the two groups with SZ had worse DST patterns than the SUD group and mixed with respect to the HC group, the SZ group being the one that presented a worse pattern. Patients who followed a residential treatment for their substance use (SUD and SZ+) showed schedules more morningness-oriented and a better pattern of DST with respect to outpatients. In general, the differences found affect the quality of wakefulness more.

In relation to personality characteristics, the results revealed a profile more associated with the SUD, including high scores on the impulsivity, sensation or novelty and aggressiveness scales. On the other hand, the profile most associated with the SZ indicates a greater tendency to negative affect, the avoidance of risks and to present a magical thought, as well as a lower level of activity, a difficulty in taking responsibility for one's behavior and setting long-term goals, also including problems to empathize and cooperate with other people. In addition, the SZ+ group presented a more extreme personality profile than the other two groups.

Our results suggest that the treatment for SUD, based largely on establishing morningness-oriented and stable guidelines (sleep-wakefulness, activity, feeding,...), may exert a positive influence on the recovery of circadian rhythmicity in consumers, regardless of whether or not they present an additional diagnosis of SZ. This line of research requires further studies in the future as this may contribute to the design of personalized interventions aimed at improving adherence and therapeutic success in these patients. The consideration of the different personality profiles in SUD and / or SZ patients, with emphasis on risk factors, should also benefit the design of prevention and treatment programs. Thus, working on self-control techniques and decision-making strategies in the case of people with SUD could be useful not only to achieve an improvement of the disorder, but also in order to prevent relapses. In the case of people with a diagnosis of SZ, focusing treatment towards strategies for managing emotions and frustration, assuming responsibilities and social skills could bring positive results, even in prodromal phases of the disease. Our study has been a pioneer in the majority of aspects investigated in the SZ+ and, although they should be taken with caution, the results add knowledge to its characterization and allow us to point out that elements of the SUD and the SZ do not merely coexist but we observe differences which may be explanatory factors of the greater clinical severity and worse response to treatment of these patients.