Evaluación de la neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente en cirugía tiroidea

Abstract

La tiroïdectomia és un procediment quirúrgic molt freqüent com a part de el tractament de la patologia tiroïdal. La paràlisi o parèsia de les cordes vocals a causa de la lesió de nervi recurrent laringi (NLR), suposa una complicació important en ocasions amb conseqüències potencialment greus, i és la principal causa de demandes en cirurgia tiroïdal. Diversos estudis estableixen la necessitat de realitzar un examen laringi prèviament i després de la intervenció quirúrgica per tenir una informació precisa de la funció glòtica. No obstant això, en moltes ocasions aquest estudi no es realitza de forma rutinària. La Neuromonitorització (NM) pot detectar la lesió nerviosa de manera intraoperatòria i precoç, però amb una sensibilitat i valor predictiu positiu (VPP) altament variables. Hipòtesi: La nostra hipòtesi pretén demostrar que la NM realitzada seguint els estàndards internacionals, augmenta la sensibilitat i el VPP en el diagnòstic intraoperatori de parèsia i paràlisi de les cordes vocals durant la cirurgia tiroïdal. Mètodes: Estudi observacional prospectiu per avaluar la utilitat de la NM de l’NLR en l’examen de les cordes vocals de pacients sotmesos a tiroïdectomia total. Es van recollir dades de la estroboscòpia preoperatòria, NM intraoperatòria, i estroboscòpia postoperatòria. Calculem la Sensibilitat, Especificitat, Valor Predictiu Positiu i Valor predictiu negatiu (VPN) de la NM, prenent com a criteri de referència els resultats obtinguts en la estroboscòpia. Objectius més rellevants de l’estudi van ser: 1- Avaluar la utilitat de la Neuromonitorització intraoperatòria aplicada de forma estandarditzada per al diagnòstic precoç de lesions intraoperatòries de l’NLR en pacients sotmesos a tiroïdectomia total. 2- Establir si existeix associació entre els paràmetres de la NM i la predisposició a la lesió nerviosa, la disfàgia postoperatòria i les alteracions en la qualitat de la veu detectades amb la valoració foniàtrica després de la tiroïdectomia. 3- Definir els factors de risc preoperatoris per patir alteracions en la qualitat de la veu després de la tiroïdectomia. Conclusions: 1- Mitjançant l’ús rutinari de la NM es detecta intraoperatoriament les paràlisis de cordes vocals per lesió de l’NLR en pacients sotmesos a tiroïdectomia total, de tal manera que seguint els estàndards internacionals la tècnica va mostrar una sensibilitat de el 87%, una especificitat de l’98.7% , 1 VPP de l’93.3% i un VPN del 97.50%. 2- NM és capaç de detectar aquells individus amb una major predisposició a la lesió nerviosa. Els valors de latència del nervi vague predisecció <4.6 ms i de resposta de l’NLR predisecció <0.225 micro-volts s’associen a una major incidència de paràlisi de la corda vocal postoperatòria. Existeix una associació estadísticament significativa entre la disfàgia i el nombre de ennuegaments postoperatoris i els pacients diagnosticats de paràlisi de les cordes vocals amb la NM. A més, pel que fa a la disfonia, els pacients amb diagnòstic de paràlisi en la NM van tenir resultats postoperatoris significativament pitjors en l’escala GRABAS i en el Voice Handicap Index respecte als pacients sense paràlisi. 3- Els pacients majors de 65 anys i ASAIII, estan associades a un major risc de disfonia. Rellevància: L’alta sensibilitat, especificitat i VPP, de la NM quan es realitza de forma estandarditzada, equipara en un gran nombre de casos la fiabilitat d’aquesta prova a la estroboscòpia, en el diagnòstic de parèsies i paràlisi de les cordes vocals secundàries a lesions de l’NLR . Això permet la identificació ràpida de complicacions perioperatòries amb el consegüent augment de seguretat per al pacient i facilita la posada en marxa d’una rehabilitació precoç que millora la seva qualitat de vida. A més, la NM és capaç de detectar de forma precoç i intraoperatòria, els individus més predisposats a la lesió nerviosa.

La tiroidectomía es un procedimiento quirúrgico muy frecuente como parte del tratamiento de la patología tiroidea. La parálisis o paresia de las cuerdas vocales debido a la lesión del nervio recurrente laríngeo (NLR), supone una complicación importante en ocasiones con consecuencias potencialmente graves, y es la principal causa de demandas en cirugía tiroidea. Diversos estudios establecen la necesidad de realizar un examen laríngeo previamente y tras la intervención quirúrgica para tener una información precisa de la función glótica. Sin embargo, en muchas ocasiones este estudio no se realiza de forma rutinaria. La neuromonitorización (NM) puede detectar la lesión nerviosa de manera intraoperatoria y precoz, pero con una sensibilidad y valor predictivo positivo (VPP) altamente variables. Hipótesis: Nuestra hipótesis pretende demostrar que la NM realizada siguiendo los estándares internacionales, aumenta la sensibilidad y el VPP en el diagnóstico intraoperatorio de paresia y parálisis de las cuerdas vocales durante la cirugía tiroidea. Métodos: Estudio observacional prospectivo para evaluar la utilidad de la NM del NLR en el examen de las cuerdas vocales de pacientes sometidos a tiroidectomía total. Se recogieron datos de la Estroboscopia preoperatoria, NM intraoperatoria, y estroboscopia postoperatoria. Calculamos la Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y Valor predictivo negativo (VPN) de la NM, tomando como criterio de referencia los resultados obtenidos en la estroboscopia. Objetivos más relevantes del estudio fueron: 1- Evaluar la utilidad de la neuromonitorización intraoperatoria aplicada de forma estandarizada para el diagnóstico precoz de lesiones intraoperatorias del NLR en pacientes sometidos a tiroidectomía total. 2- Establecer si existe asociación entre los parámetros de la NM y la predisposición a la lesión nerviosa, la disfagia postoperatoria y las alteraciones en la calidad de la voz detectadas con la valoración foniátrica tras la tiroidectomía. 3- Definir los factores de riesgo preoperatorios para sufrir alteraciones en la calidad de la voz tras la tiroidectomía Conclusiones: 1- Mediante el uso rutinario de la NM se detecta intraoperatoriamente las parálisis de cuerdas vocales por lesión del NLR en pacientes sometidos a tiroidectomía total, de tal forma que siguiendo los estándares internacionales la técnica mostró una sensibilidad del 87%, una especificidad del 98.7%, un VPP del 93.3% y un VPN del 97.50%. 2- La NM es capaz de detectar aquellos indivíduos con una mayor predisposición a la lesión nerviosa. Los valores de latencia del nervio vago predisección <4.6 ms y de respuesta del NLR predisección <0.225 micro-voltios se asocian a una mayor incidencia de parálisis de la cuerda vocal postoperatoria. Existe una asociación estadísticamente significativa entre la disfagia y el número de atragantamientos postoperatorios y los pacientes diagnosticados de parálisis de las cuerdas vocales con la NM. Además, en lo referente a la disfonía, los pacientes con diagnóstico de parálisis en la NM tuvieron resultados postoperatorios significativamente peores en la escala GRABAS y en el Voice Hándicap Index respecto a los pacientes sin parálisis. 3- Los pacientes mayores de 65 años y ASAIII, están asociadas a un mayor riesgo de disfonía. Relevancia: La alta sensibilidad, especificidad y VPP, de la NM cuando se realiza de forma estandarizada, equipara en un gran número de casos la fiabilidad de esta prueba a la estroboscopia, en el diagnóstico de paresias y parálisis de las cuerdas vocales secundarias a lesiones del NLR. Esto permite la identificación rápida de complicaciones perioperatorias con el consiguiente aumento de seguridad para el paciente y facilita la puesta en marcha de una rehabilitación precoz que mejora su calidad de vida. Además, la NM es capaz de detectar de forma precoz e intraoperatoria, los indivíduos más predispuestos a la lesión nerviosa.

Thyroidectomy is a very common surgical procedure as part of pathological thyroid treatment. Vocal cord palsy or paresis caused by recurrent nervous lesion RNL is not only a serious complication with potentially critical consequences but is the main reason for malpractice lawsuits in thyroid surgery. Various studies have established the need to perform a pre and postoperative larnygeal examinati in order to obtain more precise information about glottic functioning. However, on many occasions, this examination is not performed as a general routine. NM can detect nervous lesions promptly and intraoperatively but with highly variable sensitivity and positive predictive values (PPV)

Hypothesis: The aim of our hypothesis is to demonstrate that NM, performed according to international standards, raises sensitivity and PPV in the intraoperative diagnosis of vocal cord palsy and paresy during thyroid surgery.

Methods:

Prospective observational study to determine the usefulness of the MN of RNL during the examination of the vocal cords of those patients subjected to thyroidectomy. We compiled data from preoperative Laryngoscopy, intraoperative MN, and postoperative laryngoscopy. We calculated Sensitvity, Specificity, and Positive and Negative Predictive Values (PPV) and (NPV) of NM, taking as our criteria the results obtained by laryngoscopy.

The most relevant aims of the study were:

1- To evaluate the usefulness of standardized intraoperative NM for the early diagnosis of intraoperative lesions of the RLN in patients subjected to a total thyroidectomy.

2-To determine if there is an association between the parameters of NM and predisposition to nervous lesion, postoperative dysphagia, and changes in voice quality detected by phonological examination following thyroidectomy.

3.-To define the preoperative risk factors as regards changes in voice quality following thyroidectomy.

Conclusions:

1.Routine use of inoperative NM detects VCP caused by RNV in patients subjected to total thyroidectomy and in addition the technique registers a sensitivity of 87%. a specificity of 98.7% a PPV of 93.3% and a NPV of 97.50%.

2.-NM is able to detect those individuals with a greater predisposition to nervous lesion. The values of predissection vagal nerve latency<4.6ms and response of predissection RLN <0.225 microvolts are associated with a greater incidence of postoperative VCP. Furthermore, there is a statistically significant association between dysphagia and the number of postoperative choking episodes and patients diagnosed with VCP by NM. And the patients diagnosed with palsy by NM had significantly worse postoperative results on the GRABAS scale and in the voice handicap index with respect to the patients without palsy.

3. Patients older than 65 and ASAIII are associated with a greater risk of postoperative dysphonia

Relevance:

The high sensitivity, specificity, and PPV of NM compares favourably with the stroboscopy in the detection of vocal cord palsy and paresy secondary to RNL. This allows for the rapid identification of perioperative complications and the subsequent increase in safety for the patient as well as facilitating prompt postoperative rehabilitation which will improve quality of life. Furthermore, NM is able to detect those individuals most susceptible to nervous lesion promptly and intraoperatively.