Abordaje no invasivo de los condilomas uretrales

Abstract

La infecció pel virus de l'papil·loma humà (VPH) és la infecció de transmissió sexual més freqüent. Existeixen més de 200 tipus de VPH i d'aquests més de 30 afecten la zona genital. Es considera que aproximadament el 80% de les persones sexualment actives en algun moment de les seves vides estaran infectades pel VPH. La majoria d'infeccions genitals són asimptomàtiques, irreconeixibles o subclíniques i generalment autolimitades. La infecció per VPH passa més freqüentment que les berrugues genitals visibles. Habitualment les berrugues genitals s'associen als serotips 6 i 11, mentre que altres serotips d'alt grau com el 16, 18, 31, 33, i 35 estan associats a neoplàsies intraepitelials (cèrvix, penis, anus i vulva). Les berrugues genitals, que representen l'espectre benigne de la infecció pel VPH, suposen una tercera part de tots els diagnòstics en centres especialitzats en infeccions de transmissió sexual. L'afectació uretral és poc freqüent i reconeguda i normalment es limita als 3 cm distals de l'meat. Hi ha diversos tractaments per als condilomes uretrals que en general es veuen limitats per la dificultat de l'abordatge, per les recidives i per les possibles complicacions, sent la més important la estenosi d'uretra. L'objectiu dels tractaments consisteix a eliminar les berrugues i induir períodes lliures de lesions. Aquests tractaments no eliminen la infecció, ni eviten la capacitat per transmetre el virus. En el present treball pretenem descriure la nostra experiència en el maneig dels pacients amb condilomes uretrals.

Els condilomes uretrals són una entitat poc freqüent com a manifestació clínica de VPH (5%), sent major la seva presència en homes joves sexualment actius. Alguns treballs comuniquen que la majoria de pacients amb lesions uretrals presenten manifestacions clíniques com ara coïssor miccional, uretrorragia i disúria.

La utilització d'exploracions endoscòpiques en les visites inicials constitueix un punt de controvèrsia. Hi ha autors que exploren sistemàticament la uretra a l'inici de la diagnosi. Nosaltres no som partidaris de la realització d'aquestes proves a l'inici, sent coincident amb la rutina emprada per altres autors. La infecció per VPH es transmet per contacte sent poc probable que puguin haver condilomes més enllà dels 3 primers cm de la uretra. Amb l'estudi endoscòpic es corre el risc d'auto inoculació a zones més proximals de la uretra; és convenient eliminar prèviament les lesions visibles si no hi ha símptomes obstructius.

Les lesions extenses d'uretra, poden ser afavorides per immunosupressió, les exploracions endoscòpiques o les malformacions meatales com ara: hipospàdies, epispadias.Los condilomes de l'àrea genital normalment estan produïts per diferents serotips, 6 i 11. Per tant, no es considera oportú obtenir mostres per a estudi anatomopatològic ni la tipificació de virus de forma rutinària, tal com es recomana en les principals guies.

Per l'abordatge dels condilomes meatales / uretrals s'han descrit multitud de tractaments. El més utilitzat és l'exèresi per electrocoagulació, però cal tenir en compte que pot provocar fibrosi donant lloc a una de les complicacions més temudes: l'estenosi. Alguns autors recomanen la vaporització amb làser de CO2 amb el que es disminuirien els efectes secundaris. Nosaltres fem servir com a tractament d'elecció per a les lesions meatales evidents la crioteràpia. Amb ell vam aconseguir un elevat percentatge d'èxits i menor risc de complicacions. L'accés per a la crioteràpia és fàcil; la simple eversió de l'meat permet l'abordatge de les berrugues que solen localitzar-se en els primers centímetres i no requereix anestèsia. En els pacients amb compromís uretral, el tractament d'elecció serà les instil·lacions amb gel de fluoracilo 5%. La possibilitat de recidives obliga a fer un seguiment d'1 any.

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más frecuente. Existen más de 200 tipos de VPH y de estos más de 30 afectan la zona genital. Se considera que aproximadamente el 80% de las personas sexualmente activas en algún momento de sus vidas estarán infectadas por el VPH. La mayoría de infecciones genitales son asintomáticas, irreconocibles o subclínicas y generalmente autolimitadas. La infección por VPH ocurre más frecuentemente que las verrugas genitales visibles. Habitualmente las verrugas genitales se asocian a los serotipos 6 y 11, mientras que otros serotipos de alto grado como el 16, 18, 31, 33, y 35 están asociados a neoplasias intraepiteliales (cervix, pene, ano y vulva). Las verrugas genitales, que representan el espectro benigno de la infección por el VPH, suponen una tercera parte de todos los diagnósticos en centros especializados en infecciones de transmisión sexual. La afectación uretral es poco frecuente y reconocida y normalmente se limita a los 3 cm dístales del meato. Existen diversos tratamientos para los condilomas uretrales que en general se ven limitados por la dificultad del abordaje, por las recidivas y por las posibles complicaciones, siendo la más importante la estenosis de uretra. El objetivo de los tratamientos consiste en eliminar las verrugas e inducir periodos libres de lesiones. Dichos tratamientos no eliminan la infección, ni evitan la capacidad para transmitir el virus. En el presente trabajo pretendemos describir nuestra experiencia en el manejo de los pacientes con condilomas uretrales.

Los condilomas uretrales son una entidad poco frecuente como manifestación clínica de VPH (5%), siendo mayor su presencia en hombres jóvenes sexualmente activos. Algunos trabajos comunican que la mayoría de pacientes con lesiones uretrales presentan manifestaciones clínicas tales como escozor miccional, uretrorragia y disuria.

La utilización de exploraciones endoscópicas en las visitas iniciales constituye un punto de controversia. Hay autores que exploran sistemáticamente la uretra al inicio del diagnóstico. Nosotros no somos partidarios de la realización de estas pruebas al inicio, siendo coincidente con la rutina empleada por otros autores. La infección por VPH se transmite por contacto siendo poco probable que puedan haber condilomas más allá de los 3 primeros cm de la uretra. Con el estudio endoscópico se corre el riesgo de auto inoculación a zonas más proximales de la uretra; es conveniente eliminar previamente las lesiones visibles si no existen síntomas obstructivos.

Las lesiones extensas de uretra, pueden ser favorecidas por inmunosupresión, las exploraciones endoscópicas o las malformaciónes meatales tales como: hipospadias, epispadias.Los condilomas del área genital normalmente están producidos por diferentes serotipos, 6 y 11. Por lo tanto, no se considera oportuno obtener muestras para estudio anatomopatológico ni la tipificación del virus de forma rutinaria, tal y como se recomienda en las principales guías.

Para el abordaje de los condilomas meatales/uretrales se han descrito multitud de tratamientos. El más utilizado es la exéresis por electrocoagulación, pero debe tenerse en cuenta que puede provocar fibrosis dando lugar a una de las complicaciones más temidas: la estenosis. Algunos autores recomiendan la vaporización con láser de CO2 con lo que se disminuirían los efectos secundarios. Nosotros usamos como tratamiento de elección para las lesiones meatales evidentes la crioterapia. Con él conseguimos un elevado porcentaje de éxitos y menor riesgo de complicaciones. El acceso para la crioterapia es fácil; la simple eversión del meato permite el abordaje de las verrugas que suelen localizarse en los primeros centímetros y no requiere anestesia. En los pacientes con compromiso uretral, el tratamiento de elección será las instilaciones con gel de fluoracilo 5%. La posibilidad de recidivas obliga a hacer un seguimiento de 1 año.

Human papillomavirus (HPV) infection is the most common sexually transmitted infection. There are more than 200 types of HPV and of these more than 30 affect the genital area. It is considered that approximately 80% of sexually active people at some time in their lives will be infected with HPV. Most genital infections are asymptomatic, unrecognizable or subclinical and generally self-limited. HPV infection occurs more frequently than visible genital warts. Usually genital warts are associated with serotypes 6 and 11, while other high-grade serotypes such as 16, 18, 31, 33, and 35 are associated with intraepithelial neoplasms (cervix, penis, anus and vulva). Genital warts, which represent the benign spectrum of HPV infection, account for a third of all diagnoses in centers specializing in sexually transmitted infections. Urethral involvement is rare and recognized and is usually limited to the 3 cm of the meatus. There are various treatments for urethral condylomas that are generally limited by the difficulty of the approach, by recurrences and by the possible complications, the most important being urethral stenosis. The goal of treatments is to eliminate warts and induce injury-free periods. Such treatments do not eliminate the infection, nor prevent the ability to transmit the virus. In this paper we intend to describe our experience in the management of patients with urethral condylomas.

Urethral condylomas are a rare entity as a clinical manifestation of HPV (5%), their presence being higher in sexually active young men. Some studies report that the majority of patients with urethral lesions have clinical manifestations such as urinary stinging, urethrarhagia and dysuria.

The use of endoscopic examinations during initial visits constitutes a point of controversy. There are authors who systematically explore the urethra at the beginning of the diagnosis. We are not in favor of performing these tests at the beginning, being consistent with the routine used by other authors. HPV infection is transmitted by contact, and it is unlikely that there may be condylomas beyond the first 3 cm of the urethra. With the endoscopic study, there is a risk of self-inoculation to more proximal areas of the urethra; It is convenient to previously remove visible lesions if there are no obstructive symptoms.

Extensive urethral lesions may be favored by immunosuppression, endoscopic examinations or meatal malformations such as: hypospadias, epispadias. Genital area condylomas are normally produced by different serotypes, 6 and 11. Therefore, it is not considered appropriate. Obtain samples for pathological study or virus typing routinely, as recommended in the main guidelines.

A multitude of treatments have been described for the approach of meatal / urethral condylomas. The most commonly used is electrocoagulation exeresis, but it should be taken into account that it can cause fibrosis resulting in one of the most feared complications: stenosis. Some authors recommend CO2 laser vaporization, which would reduce side effects. We use cryotherapy as the treatment of choice for obvious meatal lesions. With it we get a high percentage of successes and lower risk of complications. Access to cryotherapy is easy; The simple eversion of the meatus allows the approach of warts that are usually located in the first centimeters and does not require anesthesia. In patients with urethral involvement, the treatment of choice will be instillations with 5% fluoracil gel. The possibility of recurrence requires a follow-up of 1 year.