Circadian functioning and quality of life in patients with and without dual disorders

Abstract

Sleep is a critical part of the individual's daily performance and survival that is part of the primary sleep-wake circadian rhythm. Any sleep disturbance causes damage to wakefulness (fatigue, drowsiness) and can even lead to various health problems. The alteration of the circadian rhythm affects the quality of sleep, decreases the quality of life (QOL) and can motivate the development of various medical, neurological and mental pathologies such as major depressive disorder (MDD) and substance use disorder (SUD)

The relationship between social time and endogenous rhythms is an individual difference called chronotype that classifies individuals into morning type, intermediate or no type, and evening type. There are numerous studies that point to the evening type as a risk factor for developing maladaptive behaviors, sleep disorders, psychiatric symptoms and mental disorders, among which SUD and MDD stand out. Substance use and sleep problems are mutual and feed off each other. Substance use influences sleep with detrimental effects, and the presence of a sleep problem can promote substance use as an attempt at self-medication. Although the available evidence on circadian rhythm, chronotype and SUD in the Iranian population is very limited, existing studies indicate a high prevalence of self-medication with the risk of entering a vicious cycle and developing both SUD and a more serious sleep problem. Substance use can also cause mental illness and vice versa. The presence of a mental disorder comorbid with SUD, which we refer to as dual pathology (DP), implies more clinical (hospitalizations, suicide attempt, relapses) and social problems compared to the presence of a single disorder. However, there is little research in this area and even less in the study of the affectation of circadian rhythmicity and QOL in patients with DP.

The general objective of this study was to investigate the clinical characteristics and differences, circadian functioning and QOL in a sample of 238 Iranian male patients (38.14 ± 10.11 years) under treatment with a diagnosis of SUD (N = 81 ), with SUD and comorbid schizophrenia (SUD + SZ; N = 75) and with SUD and comorbid major depressive disorder (SUD + MDD; N = 82). Another objective was to create the Persian version of the Sleep Belief Scale (SBS) and explore its psychometric properties in the sample of patients studied. The history and presence of clinical symptoms were assessed together with circadian functioning, using various standardized

instruments [hourly parameters for social jet-lag (SJL), the reduced morning-evening questionnaire (rMEQ), the Pittsburgh sleep quality index (PSQI) and SBS]. For QOL the scale developed by the World Health Organization (WHOQOL-BREF) was used. This study is the first investigation with clinical diagnoses and selected measurements developed in Iran.

According to the sociodemographic and clinical variables, the SUD + SZ patients were much younger single people, with a higher number of substance use and an earlier age of onset of SUD compared to the other two groups. In the SUD + MDD group, there was more concomitance of organic pathology, a greater number of antecedents of psychiatric disorders and suicide attempts, as well as more illiterate individuals. SUD patients contributed the highest proportion of opium and crystal users. Both the SUD and SUD + SZ groups had a higher proportion of heroin users and polydrug users.

Regarding sleep characteristics, although no differences were observed between the groups in the SJL, the SUD patients tended to go to bed later than the DP groups both during working days and on days off (weekend ) together with a greater presence of IT. In contrast, patients with SUD + MDD were more prone to the morning type and patients with SUD + SZ to the evening type. In the total sample of our study, the evening patients were those who showed the highest rate of polydrug users.

The SUD + MDD group had the worst PSQI scores, even after controlling for age and age of onset of SUD, in addition to showing a greater number of drug prescriptions for sleep. In contrast, the SUD + SZ group was the one that showed the worst scores in the sleep disturbance parameter of the three. The age of onset of SUD and the severity of MDD showed a negative and positive relationship, respectively, with the total scores of the PSQI. Furthermore, since we did not find any interaction between the chronotype and the groups with respect to sleep quality, once the mental disorder has developed, it and its severity seem to be the best indicators of sleep disturbances, regardless of the patient's chronotype .

The SBS in its original form did not show adequate psychometric properties in the patient sample, with unweighted items in any dimension and an internal reliability of less than 0.700. A reduced version with 13 items was created, which meets the minimum reliability criteria and requires less

response time. The analyzes carried out with both the original proposal and our reduced one provided better scores for the SUD and SUD+MDD groups in both cases compared to the SUD + SZ group. This study highlights that a higher number of substance use and the greater severity of SZ or MDD are linked to poorer scores on the SBS, both on the original scale and on the reduced scale. Taking into account the dimensions of SBS (original and reduced), the severity of SZ was negatively related to the scores of Behaviors incompatible with sleep and Thoughts and attitudes towards sleep, while the number of substance use was negatively associated with the scores. Behaviors incompatible with sleep. In addition, in the SUD + MDD group, lower scores in Thoughts and attitudes towards sleep were related to a higher number of substance use, a lower age of onset of SUD and greater severity of MDD.

The SUD group provided a better QOL than the DP groups in all dimensions, even after controlling for confounding factors. Except for Environmental Health in the SUD group, all QOL scores in the three groups were lower than the normative data for the healthy population. In the total sample, we found that the number of substance use was negatively related to the overall QOL score. In the SUD + SZ group, more suicide attempts and more SJL were associated with less Physical Health and Social Relationship. On the other hand, in the SUD + MDD group, the higher the SJL and the severity of MDD, the worse physical health was observed and the lower sleep latency was related to more mental health.

Our results indicate that DP patients in most clinical and circadian characteristics –with an emphasis on sleep-, as well as QOL suffer more problems compared to patients with SUD. This highlights the importance of caring for these patients in treatment centers for those variables that may be modified during the therapeutic process. Future studies may consider our results for the promotion of knowledge in this area, with the aim of better understanding the associations between variables and overcoming the limitations of the present work with the ultimate aim of designing better and more effective treatments.

El sueño es una parte fundamental del desempeño diario y la supervivencia del individuo que forma parte del ritmo circadiano principal de sueño-vigilia. Cualquier alteración del sueño provoca un perjuicio para la vigilia (fatiga, somnolencia) e incluso puede derivar en diversos problemas de salud. La alteración del ritmo circadiano afecta la calidad del sueño, disminuye la calidad de vida (CV) y puede motivar el desarrollo de diversas patologías médicas, neurológicas y mentales como el trastorno depresivo mayor (TDM) y el trastorno por uso de sustancias (TUS).

La relación entre el tiempo social y los ritmos endógenos es una diferencia individual denominada cronotipo que clasifica a los individuos en tipo matutino, intermedio o ningún tipo y tipo vespertino. Existen numerosos estudios que apuntan al tipo vespertino como factor de riesgo para desarrollar conductas inadaptadas, trastornos del sueño, síntomas psiquiátricos y trastornos mentales, entre los que destacan el TUS y el TDM. El uso de sustancias y los problemas de sueño son mutuos y se retroalimentan. El uso de sustancias influye en el sueño con efectos perjudiciales y la presencia de un problema de sueño puede promover el consumo de sustancias como un intento de automedicación. Aunque la evidencia disponible sobre ritmo circadiano, cronotipo y TUS en la población iraní es muy limitada, los estudios existentes indican una alta prevalencia de automedicación con el riesgo de entrar en un círculo vicioso y desarrollar tanto TUS como un problema de sueño más graves. El uso de sustancias también puede causar enfermedades mentales y viceversa. La presencia de un trastorno mental comórbido con TUS, al que nos referimos como patología dual (PD), implica más problemas clínicos (hospitalizaciones, intento de suicidio, recaídas) y sociales en comparación con la presencia de un solo trastorno. Sin embargo, hay poca investigación en esta área y menos todavía en el estudio de la afectación de la ritmicidad circadiana y la CV de los pacientes con PD.

El objetivo general de este estudio fue el de investigar las características y diferencias clínicas, el funcionamiento circadiano y la CV en una muestra de 238 pacientes varones iraníes (38,14 ± 10,11 años) en tratamiento con diagnóstico de TUS (N = 81), con TUS y esquizofrenia comórbida (TUS+SZ; N = 75) y con TUS y trastorno depresivo mayor comórbido (TUS+TDM; N = 82). Otro objetivo fue crear la versión persa de la Sleep Belief Scale (SBS) y explorar sus propiedades psicométricas en la muestra de pacientes estudiados. El historial y la presencia de síntomas clínicos

se evaluaron junto con el funcionamiento circadiano, mediante diversos instrumentos estandarizados [parámetros horarios para el jet-lag social (JLS), el cuestionario reducido de matutinidad-vespertinidad (rMEQ), el índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI) y la SBS]. Para la CV se utilizó la escala desarrollada por la Organización Mundial de la Salud (WHOQOL- BREF). Este estudio es la primera investigación con los diagnósticos clínicos y mediciones seleccionadas desarrollado en Irán.

Según las variables sociodemográficas y clínicas, los pacientes TUS+SZ eran personas solteras mucho más jóvenes, con un mayor número de consumo de sustancias y una edad más temprana de inicio del TUS en comparación a los otros dos grupos. En el grupo SUD+TDM se observó más concomitancia de patología orgánica, una mayor cantidad de antecedentes de trastornos psiquiátricos e intentos de suicidio, así como más individuos analfabetos. Los pacientes TUS aportaron la mayor proporción de consumidores de opio y cristal, mientras que los SUD+SZ mostraron la tasa más alta de número de sustancias consumidas. Tanto el grupo SUD como el SUD+SZ tenían una mayor proporción de consumidores de heroína y de policonsumidores.

En cuanto a las características del sueño, si bien no se observaron diferencias entre los grupos en el JLS, los pacientes TUS tendían a una hora más tardía de acostarse que los grupos PD tanto durante los días laborales como en los días libres (fin de semana) junto a una mayor presencia del TI. En cambio, los pacientes con TUS+TDM eran más propensos al tipo matutino y los pacientes con TUS+SZ al tipo vespertino. En la muestra total de nuestro estudio, los pacientes vespertinos fueron los que mostraron la tasa más alta de policonsumidores.

El grupo TUS+TDM aportó las peores puntuaciones del PSQI, incluso después de controlar la edad y la edad de inicio del TUS, además de mostrar una mayor cantidad de prescripciones farmacológicas para dormir. En cambio, el grupo SUD+SZ fue de los tres el que mostró las peores puntuaciones en el parámetro de alteración del sueño. La edad de inicio del TUS y la gravedad del TDM mostraron una relación negativa y positiva, respectivamente, con las puntuaciones totales del PSQI. Además, dado que no encontramos ninguna interacción entre la cronotipo y los grupos con respecto a la calidad del sueño, una vez desarrollado el trastorno mental éste y su severidad parecen ser los mejores indicadores de las alteraciones del sueño, con independencia de la cronotipo del paciente.

La SBS en su forma original no mostró unas propiedades psicométricas adecuadas en la muestra de pacientes, con ítems sin ponderar en ninguna dimensión y una fiabilidad interna inferior a 0,700. Se creó una versión reducida con 13 ítems, que cumple con el mínimo criterio de fiabilidad y requiere menor tiempo de respuesta. Los análisis realizados tanto con la propuesta original como con la nuestra reducida aportaron en ambos casos mejores puntuaciones de los grupos TUS y TUS+TDM en comparación con el grupo TUS+SZ. Este estudio destaca que un mayor número de uso de sustancias y la mayor gravedad de SZ o MDD se vinculan a peores puntuaciones en la SBS, tanto en la escala original como en la reducida. Teniendo en cuenta las dimensiones de SBS (original y reducida), la gravedad de SZ se relacionó negativamente con las puntuaciones de Comportamientos incompatibles con el sueño y Pensamientos y actitudes hacia el sueño, mientras que el número de consumo de sustancias se asoció negativamente con los Comportamientos incompatibles con el sueño. Además, en el grupo TUS+TDM las puntuaciones más bajas en Pensamientos y actitudes hacia el sueño se relacionaron con un mayor número de consumo de sustancias, menor edad de inicio del TUS y mayor gravedad del TDM.

El grupo SUD aportó una mejor CV que los grupos con PD en todas las dimensiones, incluso tras controlar los factores de confusión. A excepción de la Salud ambiental en el grupo TUS, todas las puntuaciones de CV en los tres grupos fueron inferiores a los datos normativos de la población sana. En la muestra total, encontramos que el número de consumo de sustancias se relacionó negativamente con la puntuación general de CV. En el grupo TUS+SZ, más intentos de suicidio y más SJL se asociaron a una menos Salud física y Relación social. En cambio, en el grupo TUS+TDM, a mayor JLS y gravedad del TDM se observó peor Salud física y la menor latencia del sueño se relacionaba con más Salud psíquica.

Nuestros resultados indican que los pacientes con PD en la mayoría de las características clínicas y circadianas –con énfasis en el sueño-, así como la CV sufren más problemas en comparación con los pacientes con TUS. Ello resalta la importancia de la atención a estos pacientes en los centros de tratamiento de aquellas variables que puedan ser modificadas durante el proceso terapéutico. Los estudios futuros pueden considerar nuestros resultados para la promoción del conocimiento en este ámbito, con el objetivo de comprender mejor las asociaciones entre variables y superar las limitaciones del presente trabajo con la finalidad última de diseñar tratamientos mejores y más efectivos.