Canvis a l’epidemiologia de Klebsiella pneumoniae productora de β-lactamasa d’espectre estès.

Abstract

Klebsiella pneumoniae productora de β-lactamasa d’espectre estès (KpBLEE) s’ha associat tradicionalment amb infeccions relacionades amb l’assistència sanitària i amb brots hospitalaris. Aquest microorganisme ha experimentat un gran canvi en el tipus de β-lactamasa que vehiculitza: fins al final de la dècada dels 90 les soques KpBLEE eren portadores dels enzims SHV i TEM i eren, principalment, d’origen hospitalari i a l’inici del segle XXI emergeixen els enzims CTX-M que provoquen que l’epidemiologia variï ràpidament i es constata l’enzim CTX-M-15 com el més prevalent. Els brots nosocomials per KpBLEE productora deCTX-M-15 presenten unes característiques diferents dels causats per soques productores de SHV o TEM: es distribueixen àmpliament per les diferents unitats d’un hospital, la mortalitat és més baixa i són freqüentment policlonals. A la nostra epidemiologia local ens va sorprendre que alguns pacients amb infeccions per KpBLEE diagnosticades a l’hospital eren definides com a comunitàries per l’absència de factors de risc associats amb l’atenció sanitària. Probablement, existeixin reservoris d’aquest patogen fora de l’hospital. Sabem que existeix una continuïtat entre l’àmbit hospitalari i el comunitari, de tal manera que els microorganismes poden procedir d’un d’aquests àmbits i disseminar-se a l’altre. Per tant, la hipòtesi del treball és que KpBLEE ha passat de ser un patogen exclusivament nosocomial a ser un patogen que també es troba a la comunitat, especialment a soques productores de CTX-M-15. L’estudi s’ha dut a terme a l’Hospital Universitari Mútua Terrassa, Barcelona, hospital amb 400 llits amb una mitjana anual de 97.524 estades i els seus 9 centres d’assistència primària (CAPs) que atenen a una població d’uns 350.000 habitants. En el primer article s’han estudiat les infeccions del tracte urinari per KpBLEE diagnosticades als CAPs en el període 2010- 2014. La prevalença de les ITU d’origen comunitari (ITU-Co) per KpBLEE va augmentar d’un 2,4% al 2010 al 10,3% el 2014 (p=0,01), mentre que les causades per K. pneumoniae no productora de BLEE van restar estables (7,5% el 2010 i 8,5% el 2014; P=0.08). Els factors de risc associats a ITU-Co degudes a KpBLEE van ser l’exposició a les cefalosporines i el ser resident d’un centre sociosanitari o residència. Quasi 2/3 dels casos van ser d’origen estrictament comunitari. Els enzims CTX-M-15 van ser els més freqüents. En el segon article es va realitzar un estudi prospectiu de cohorts durant l’any 2015 a l’Hospital Universitari Mútua de Terrassa. Es van incloure tots els pacients adults nous consecutius amb aïllament de KpBLEE a qualsevol mostra clínica obtinguda per pràctica de rutina clínica. Els pacients amb antecedents d’infecció / colonització prèvia per KpBLEE i els pacients ingressats a la Unitat de Cures Intensives van ser exclosos . Es van identificar 60 casos consecutius i no es va detectar cap cas de transmissió creuada. Les infeccions o colonitzacions es van classificar com a adquirides a l’hospital (52%), relacionades amb l’assistència (40%) i adquirides a la comunitat (8%). Es va detectar una elevada diversitat genètica. Mitjançant rep-PCR les 60 soques es van classificar en 36 patrons i per MLST es van identificar 16 seqüenciotips. En el 96,7% de les soques la β-lactamasa d’espectre estès va ser CTX-M-15. Els dos estudis presentats han permès aclarir part de l’epidemiologia de la KpBLEE al nostre àmbit. Per una banda hem identificat infeccions d’origen veritablement comunitari i per l’altra hem constatat una gran diversitat genètica entre les soques aïllades a nivell nosocomial sense poder demostrar transmissió creuada. Aquestes dades ens podran ajudar, tant, a la racionalització de les polítiques de control d’infecció durant l’ingrés hospitalari, valorant en quins pacients amb KpBLEE i a quines àrees de l’hospital caldria realitzar precaucions de contacte o seria suficient amb precaucions estàndard, així com també ajudar a realitzar el disseny dels tractaments empírics en funció dels factors de risc de KpBLEE per tal d’optimitzar l’ús d’antibiòtics.