Estudi de prevalença de l’aneurisma d’aorta abdominal en un sistema pilot de cribratge poblacional

Abstract

L’aneurisma d’aorta abdominal (AAA) és una patologia multifactorial amb una prevalença entre el 2% i el 5,4% segons la literatura, amb variabilitat geogràfica i amb major incidència en augmentar l’edat o en concomitància amb factors de risc , així com amb un component genètic. Les guies clíniques indiquen la seva intervenció quan assoleixen una certa mida, però habitualment són asimptomàtics fins al moment de la ruptura. Per tant, es detecten de forma incidental en proves d’imatge o en formes de cribratge.

Es disposa de tractament quirúrgic pel AAA, obert o endovascular. Aquestes intervencions estan àmpliament validades i es practiquen de forma rutinària als hospitals de referència del nostre entorn amb mortalitats baixes de forma electiva, però en cas de ruptura la mortalitat augmenta de forma crítica. El diagnòstic de l’AAA és fàcil i accessible, tant per proves radiològiques com per ecografia doppler, essent aquesta darrera la primera elecció per a cribratge i seguiment dels AAA per les seves característiques. Per tots aquests factors esdevé una patologia adequada pel cribratge poblacional. Hi ha actualment al món alguns països amb programa de cribratge poblacional de l’AAA. A Espanya, i a Catalunya, mai s’ha establert un cribratge poblacional, i sempre s’ha partit del diagnòstic casual de la patologia i del cribratge oportunista. A la literatura queda demostrada l’efectivitat del cribratge poblacional de l’AAA en la reducció de la mortalitat associada, però a Espanya sempre s’ha discutit la seva viabilitat econòmica i logística. La nostra hipòtesi principal de treball és que implantar un programa nacional de cribratge de l’AAA seria viable logística i econòmicament.

En primer lloc, s’ha realitzat una revisió sistemàtica dels anàlisis econòmics disponibles recents sobre cost-efectivitat dels cribratges poblacionals d’AAA, i s’ha aplicat un anàlisi metodològic de qualitat dels treballs a partir de dos qüestionaris d’avaluació d’estudis econòmics. Hem comprovat que es disposa de suficient evidència de qualitat metodològica moderada-alta per afirmar que el cribratge poblacional de l’AAA és cost-efectiu actualment i previsiblement ho seria en el temps. En canvi, no es disposa de dades de prevalença fiable de l’AAA d’Espanya ni d’estudis de cribratge poblacional al nostre entorn immediat.

Posteriorment, hem estructurat la primera prova pilot de cribratge poblacional sistemàtic de l’AAA del país, estudiant una zona sanitària de Barcelona. S’ha dut a terme en col·laboració amb Atenció Primària, amb el programa de cribratge del sistema britànic de salut com a referent. S’ha realitzat per invitació a tots els pacients censats que complien 65 anys durant l’any d’aplicació del programa en aquesta zona, tant homes com dones. S’ha fet un registre d’antecedents i factors de risc relacionats amb l’AAA, una ecografia doppler abdominal de cribratge per mesurar l’aorta infrarrenal i s’han complimentat uns qüestionaris de percepció de salut i d’estat anímic per valorar l’impacte emocional de la prova de cribratge en els pacients. L’anàlisi descriptiu dels resultats ha mostrat unes prevalences dels diferents factors de risc similars a les descrites a la literatura del nostre entorn, i s’ha demostrat la viabilitat logística d’un cribratge poblacional d’AAA en col·laboració amb Atenció Primària. Per altra banda, la prevalença d’AAA obtinguda ha estat molt inferior a l’esperada en homes i nul·la en dones. S’ha aplicat un model econòmic teòric per predir l’eficiència del cribratge poblacional al nostre entorn en el temps, i el cribratge resultaria cost-efectiu només en homes i a 30 anys vista. Aquests resultats fan poc factible la inversió inicial per establir un programa de cribratge nacional, i ens porten a suggerir proves poblacionals més àmplies per corroborar aquests resultats, i a recomanar el cribratge de subgrups de risc com a opció potencialment cost-efectiva al nostre medi.

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una patología multifactorial con una prevalencia entre el 2% y el 5,4% según la literatura, con variabilidad geográfica y con mayor incidencia en edades avanzadas o concomitancia de factores de riesgo, así como con un componente genético. Las guías clínicas indican su intervención cuando alcanzan cierto tamaño, pero son habitualmente asintomáticos hasta el momento de la rotura. Por lo tanto, se detectan de forma incidental en pruebas de imagen o en formas de cribado.

Se dispone de tratamiento quirúrgico para el AAA, abierto o endovascular. Dichas intervenciones están ampliamente validadas y se practican rutinariamente en hospitales de referencia de nuestro entorno con mortalidades bajas de forma electiva, pero en caso de rotura la mortalidad aumenta drásticamente. El diagnóstico es fácil y accesible, tanto por pruebas radiológicas como por ecografía Doppler, siendo ésta última de elección en cribado y seguimiento de AAA por sus características. Por todo esto se convierte en una patología adecuada para cribado poblacional. Hay actualmente en el mundo algunos países con programa de cribado poblacional del AAA. En España, y en Catalunya, nunca se ha establecido un cribado poblacional, y siempre se ha partido del diagnóstico casual de la patología y del cribado oportunista. En la literatura queda demostrada la efectividad del cribado poblacional del AAA en la reducción de la mortalidad asociada, pero en España siempre se ha discutido su viabilidad económica y logística. Nuestra hipótesis de trabajo es que implementar un programa nacional de cribado del AAA sería viable logística y económicamente.

En primer lugar, se ha realizado una revisión sistemática de los análisis económicos recientes disponibles sobre coste-efectividad de los cribados poblacionales de AAA, y se ha aplicado un análisis metodológico de la calidad de los trabajos a través de dos cuestionarios de evaluación de estudios económicos. Se ha encontrado suficiente evidencia disponible de calidad metodológica moderada-alta para poder afirmar que el cribado poblacional del AAA es coste-efectivo actualmente y lo sería en el tiempo. Sin embargo, no se dispone de datos de prevalencia fiables del AAA en España ni de estudios de cribado poblacional al respecto.

Posteriormente, se ha estructurado la primera prueba piloto de cribado poblacional sistemático de AAA del país, estudiando una zona sanitaria de Barcelona. Se ha llevado a cabo en colaboración con Atención Primaria, con el programa de cribado del sistema británico de salud como referente. Se ha realizado por invitación de todos los pacientes censados que cumplían 65 años durante el año de aplicación del programa en esa zona, tanto hombres como mujeres. Se han registrado antecedentes y factores de riesgo relacionados, una ecografía Doppler abdominal de cribaje para medir la aorta infrarrenal, y se han cumplimentado cuestionarios de percepción de salud y estado anímico para valorar el impacto emocional de la prueba de cribado en los pacientes. El análisis descriptivo de los resultados ha mostrado prevalencias de los factores de riesgo similares a las descritas en la literatura de nuestro entorno, y se ha demostrado la viabilidad logística de un cribado poblacional del AAA en colaboración con Atención Primaria. Sin embargo, la prevalencia obtenida ha sido muy inferior a la esperada en hombres, y nula en mujeres. Se ha aplicado un modelo económico teórico para predecir la eficiencia del cribado poblacional en nuestro entorno en el tiempo, y éste sólo resultaría coste-efectivo en varones a 30 años vista. Estos resultados hacen poco factible la inversión inicial para comenzar un programa de cribado nacional, y nos llevan a sugerir pruebas poblacionales más amplias para corroborar estos resultados y a recomendar el cribado de subgrupos de riesgo como opción potencialmente coste-efectiva en nuestro medio.

Abdominal aortic aneurysm (AAA) is a multifactorial disease with a prevalence between 2% and 5,4% according to literature, with geographical variability and an increasing incidence with age, external risk factors and genetical factors involved. Clinical guidelines indicate intervention at a certain diameter, but AAA are usually asymptomatic until rupture happens, so diagnosis is commonly incidental in image tests or screening programmes.

There is surgical AAA repair available, open or endovascular. These interventions are widely validated and are routinely performed in reference hospitals in our area with low mortality rates in elective cases, but in ruptured cases mortality rises dramatically. AAA diagnosis is easy and feasible by radiological tests and duplex ultrasound, being duplex ultrasound first-choice technique for screening and follow-up of AAA because of its features. All these factors make AAA a suitable disease for population screening. There are currently some countries around the world with a population AAA screening programme. In Spain and Catalonia there has never been a population screening programme, with AAA diagnoses coming from incidental findings and opportunistic screenings. Population screening effectiveness in reducing AAA-related mortality is widely proved in literature but in Spain there is a debate on screening economic and logistic feasibility. Our main working hypothesis is that establishing a national AAA screening programme would be economically and logistically feasible.

First of all, a systematic review on recent economic analysis on cost-effectiveness of AAA population screening available was performed, and a methodological quality analysis of studies was applied through two questionnaires used to assess economic studies. We found there is enough moderate-to-good quality evidence to state that AAA population screening is cost-effective both currently and over time, but there are neither reliable AAA prevalence data nor population screening pilot programmes available from Spain.

Secondly, we performed the first systematic population AAA screening programme in our country, focused on a public health area in Barcelona. It was performed in collaboration with Primary Care, with the British national health system screening programme as a reference model. All 65-years-old inhabitants in this area were invited for screening, both men and women. AAA risk factors and medical history were registered, a duplex ultrasound to measure infrarenal aorta was performed and two physical and mental health perception questionnaires were given to evaluate the screening test's emotional impact in patients. A descriptive analysis retrieved similar risk factors prevalence than those raised by current literature, and results showed an AAA population screening in collaboration with Primary Care is logistically feasible. Nevertheless, AAA prevalence found was lower than expected in men and null in women. We used an economical theoretical model to predict efficiency of AAA population screening in our area over time, and screening turned cost-effective only in men at a 30-years' time horizon. These results make initial budget investment for a national screening programme unlikely to happen, so we suggest similar pilot programmes on greater populations to confirm these findings and we recommend risk subgroup screening as a potentially cost-effective option in our area.