Proyecto PASHOS: Plataforma Avanzada para el Estudio del Síndrome de Apnea Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHS). Estudio multicéntrico de validación de un modelo de cribaje de SAHS en atención primaria

Abstract

La síndrome d'apnea-hipopnea del son (SAHS) és una entitat amb elevada i creixent prevalença i importants conseqüències sobre la salut i qualitat de vida del pacient. Es caracteritza per la presentació d'episodis repetits de col·lapse de la via aèria superior durant el son que provoquen descensos cíclics de la saturació arterial i despertars corticals transitoris, el que pot donar lloc a un son no reparador, somnolència diürna, alteració de les funcions cognitives, deteriorament de la qualitat de vida i increment de l'accidentabilitat laboral i de trànsit. D'altra banda, la hipòxia intermitent i l'augment de l'activitat simpàtica poden activar diferents vies patogèniques que explicarien el major risc de desenvolupar malaltia cardiovascular i metabòlica i un increment de la mortalitat. El tractament amb pressió positiva contínua a la via aèria (CPAP) durant el son corregeix els esdeveniments respiratoris obstructius, millora els símptomes i la qualitat de vida dels pacients amb SAHS, redueix de forma significativa la tensió arterial i s'ha associat amb un descens de la mortalitat de qualsevol causa cardiovascular. En l'actualitat existeix el consens sobre el fet que una malaltia amb un impacte a la salut tan important ha d'implicar a tots els nivells assistencials, inclosa, com a part fonamental, l'Atenció Primària (AP). En la present tesi es recullen els mètodes i resultats fonamentals del projecte PASHOS (Plataforma Avançada per al maneig de la Síndrome d'Apnea Hipopnea del Son). Es tracta d'un estudi prospectiu i multicèntric, amb l'objectiu general de crear una xarxa de treball coordinada entre AP i les Unitats del Son (US) per al maneig de la SAHS, així com desenvolupar i validar un model predictiu basat en variables clíniques i en un estudi simplificat de monitorització ambulatòria (EMA). Per al seu desenvolupament es va comptar amb l'experiència de quatre US, que atenen a una població de més d'un milió d'habitants, i amb sis equips d'AP amb diferents estructures administratives i de funcionament. En total van ser avaluats 1036 pacients seleccionats de manera aleatòria a la consulta d'AP, dels quals 466 (44,9%) van ser elegibles i van acceptar participar en l'estudi. A 249 pacients (53,4%) se'ls va realitzar un EMA a AP i a 194 (41,6%) es va completar tot l'estudi a les US, establint-se així el diagnòstic i la decisió terapèutica definitiva. Aquesta tesi doctoral posa de manifest que, amb un programa formatiu previ, breu i sistematitzat, els professionals referents d'AP poden arribar a assolir un nivell de coneixement de la SAHS que els permeti classificar els pacients amb un acceptable acord pel que fa als especialistes de son. Globalment, l'acord és moderat pel que fa a la classificació diagnòstica, però aconsegueix un bon grau de concordança quan s'estableix la decisió terapèutica d'iniciar tractament amb CPAP. A més, es presenta el disseny d'un model de cribratge de la SAHS, de fàcil aplicació a AP, amb elevada sensibilitat i elevat valor predictiu negatiu, que permet millorar la identificació dels pacients greus que requereixen derivació a les US. El model, en dues etapes, inclou un breu qüestionari clínic (perímetre de coll, IMC i pauses respiratòries objectivades) que, de ser positiu, es complementa amb un EMA. Amb l'aplicació d'aquest model es podria evitar la derivació a les US del 55,1% de pacients que presenten una alteració lleu-moderada i que podrien seguir essent atesos en la pròpia AP.

El síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) es una entidad con elevada y creciente prevalencia e importantes consecuencias sobre la salud y calidad de vida del paciente. Se caracteriza por la presentación de episodios repetidos de colapso de la vía aérea superior durante el sueño que provocan descensos cíclicos de la saturación arterial y despertares corticales transitorios, lo que puede dar lugar a un sueño no reparador, somnolencia diurna, alteración de las funciones cognitivas, deterioro de la calidad de vida e incremento de la accidentabilidad laboral y de tráfico. Por otra parte, la hipoxia intermitente y el aumento de la actividad simpática pueden activar diferentes vías patogénicas que explicarían el mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y metabólica y un incremento de la mortalidad.

El tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) durante el sueño corrige los eventos respiratorios obstructivos, mejora los síntomas y la calidad de vida de los pacientes con SAHS, reduce de forma significativa la tensión arterial y se ha asociado con un descenso de la mortalidad de cualquier causa cardiovascular.

En la actualidad hay consenso de que una enfermedad con un impacto en la salud tan importante debe implicar a todos los niveles asistenciales, incluida como parte fundamental, la Atención Primaria (AP).

En la presente tesis se recogen la metodología y los resultados fundamentales del proyecto PASHOS (Plataforma Avanzada para el manejo del Síndrome de Apnea Hipopnea del Sueño). Se trata de un estudio prospectivo y multicéntrico, cuyo objetivo general ha sido crear una red de trabajo coordinada entre la AP y la Unidad de Sueño (US) para el manejo del SAHS, así como desarrollar y validar un modelo predictivo basado en variables clínicas y en un estudio simplificado de monitorización ambulatoria (EMA).

Para su desarrollo se contó con la experiencia de cuatro US, que atienden a una población de más de un millón de habitantes, y con seis equipos de AP con diferentes estructuras administrativas y de funcionamiento. En total fueron evaluados 1036 pacientes seleccionados de manera aleatoria en la consulta de AP, de los que 466 (44,9%) fueron elegibles y aceptaron participar en el estudio. A 249 pacientes (53,4%) se les realizó un EMA en AP y en 194 (41,6%) se completó todo el estudio en la US, estableciéndose así el diagnóstico y la decisión terapéutica definitiva.

Esta tesis doctoral pone de manifiesto que, con un programa formativo previo, breve y sistematizado, los profesionales referentes de AP pueden llegar a alcanzar un nivel de conocimiento del SAHS que les permita clasificar a los pacientes con un aceptable acuerdo respecto a los especialistas de sueño. Globalmente, el acuerdo es moderado en cuanto a la clasificación diagnóstica, pero alcanza un buen grado de concordancia cuando se establece la decisión terapéutica de iniciar tratamiento con CPAP.

Además, se presenta el diseño de un modelo de cribaje del SAHS, de fácil aplicación en AP, con elevada sensibilidad y elevado valor predictivo negativo, que permite mejorar la identificación de los pacientes graves que requieren derivación a la US. El modelo, en dos etapas, incluye un breve cuestionario clínico (perímetro de cuello, IMC y pausas respiratorias objetivadas) que, de ser positivo, se complementa con un EMA. Con la aplicación de este modelo se podría evitar la derivación a la US del 55,1% de pacientes que presentan una alteración leve-moderada y que podrían seguir siendo atendidos en la propia AP.

Obstructive sleep apnea (OSA) is an entity with a high and increasing prevalence with important consequences patients' health and quality of life. It is characterized by repeated upper-airway collapse during sleep, resulting in cyclical drops in arterial saturation and transient cortical arousals, which can lead to non-restorative sleep, daytime sleepiness, cognitive impairment, a deterioration in quality of life and an increase in work and traffic accidents. In addition, intermittent hypoxia and major sympathetic nervous system activity can activate different pathogenic pathways that would explain the increased risk of developing cardiovascular and metabolic disease and mortality in OSA patients.

Treatment with continuous positive airway pressure (CPAP) during sleep corrects obstructive respiratory events, improves symptoms and quality of life in patients with OSA, significantly reduces blood pressure, and has been associated with a decrease in mortality from any cardiovascular cause.

There is currently a consensus that a disease with such a significant health impact must involve all levels of care, including primary care (PC) as a fundamental part.

This thesis collects the methodology and fundamental results of the PASHOS Project (Advanced Platform for the management of Obstructive Sleep Apnea). This is a prospective, multicenter study. Its general objective has been to create a network that coordinates the PC level and the Sleep Unit (SU) for the management of OSA, and to develop and validate a predictive model based on clinical variables and a home sleep apnea test (HSAT).

Its development drew on the experience of four SUs, covering a population of more than one million inhabitants, and six PC teams with different administrative and operational structures. In total, 1036 randomly patients were evaluated in the PC consultation, 466 of whom (44.9%) were eligible and agreed to participate in the study. 249 patients (53.4%) underwent a HSAT in PC and the entire study was completed in the SU in 194 (41.6%), thus establishing the diagnosis and the definitive therapeutic decision.

This thesis sets out the protocol and methodology of the project. It shows that, with a prior, brief, systematized training program, PC referral professionals can reach a level of knowledge of OSA that allows them to classify patients with an acceptable level of agreement with sleep specialists. Overall, this agreement is moderate in terms of diagnostic classification, but reaches a good degree of agreement when the CPAP therapeutic decision is established. Besides, the study presents the design of the OSA screening model, which is easy to apply in PC and has a high sensitivity and negative predictive value, and which improves the identification of severe patients requiring a referral to a SU. This two-stage model includes a brief clinical questionnaire (neck circumference, BMI and observed apnea) which, if it results positive, is complemented with a HSAT. With the application of this model, referrals to the SU could be avoided in 55.1% of the patients who present with a mild-moderate form of the disease and who could be managed at the PC level.