Utilidad de la ecografía-Doppler en la creación y mantenimiento del acceso vascular para hemodiálisis

Abstract

INTRODUCCIÓ:

Tradicionalment, la indicació del tipus d'accés vascular (AV) s'ha basat en la valoració clínica del cirurgià. La introducció d'una tècnica d'imatge com l'Ecografia-Doppler (ED) podria aportar un benefici clínic i de costos a la valoració preoperatòria, així com millorar el manteniment posterior del AV per a hemodiàlisi.

Els objectius d'aquesta tesi van ser: 1) avaluar la utilitat clínica de la ED prèvia a la realització d'un AV, 2) determinar si la introducció d'una consulta d'alta resolució amb valoració ecogràfica incrementa el cost, i 3) determinar l'eficàcia i seguretat de la realització d'angioplàsties (ATP) de fístules arterio-venoses (FAV) disfuncionants guiades mitjançant ED.

METODOLOGIA:

Objectius 1 i 2: Es van comparar la utilitat clínica (permeabilitat de l'accés, número de AV fins a aconseguir un útil, percentatge de pacients amb un primer accés radio-cefàlic útil) i el cost associat fins a aconseguir un primer AV útil d'una cohort prospectiva (2014-2017) de pacients sotmesos a un primer AV als qui es va practicar un ED preoperatori (grup ECO), i una cohort històrica (2012-2014) de primers AV indicats exclusivament mitjançant valoració clínica (grup CLN).

Objectiu 3: Es van comparar la permeabilitat, utilitat per a hemodiàlisi i les complicacions associades al tractament endovascular d'estenosis venoses significatives en el AV en una cohort prospectiva (2015-2018) de pacients tractats de manera eco-guiada respecte a altres tractats amb control angiogràfic.

RESULTATS:

En els objectius 1 i 2 es van comparar 86 pacients del grup CLN amb 92 del ECO. Les permeabilitats primàries (CLN/ECO) a 1 i 2 anys van ser del 59.5/71.9% i 53.1/57.8% (p=0.057) i les assistides del 63.2/80.7% i 58.1/70.2%, significativament millors per al grup ECO (p=0.010). Van requerir un nou AV durant els primers 6 mesos un 26.7% en el grup CLN i un 7.6% en el ECO (p<0.001). Es van realitzar una mitjana de 1.39 intervencions per a aconseguir un AV útil en el grup CLN i 1.08 en el ECO (p<0.001), sent a nivell radio-cefàlic en un 31/45.1% (p<0.001).

El cost mitjà del grup ECO va ser significativament inferior (ECO=2707? vs CLN=3347?; p=0.024). El grup ECO va tenir un cost major en ecografies preoperatòries i de seguiment. El grup CLN va tenir un cost superior respecte a consultes de seguiment, intervencions quirúrgiques successives, material protètic, dies d'ingrés i catèters. Es va disminuir el temps de demora per a la realització del AV (CLN=82.9 vs ECO=49.9 dies; p=0.002).

En l'objectiu 3, de 51 ATP, 27 van ser realitzades de manera eco-guiada. L'èxit tècnic va ser del 96%. En el 26% es va repetir l'ATP per estenosi residual. Un 7.3% van presentar complicacions peri-procediment. El 92% de les FAV van ser puncionades a les 24h. La permeabilitat primària a 1 mes, 6 mesos i 1 any va ser del 100%, 64.8% i 43.6% i l'assistida del 100%, 87.2% i 74.8%. No va haver-hi diferències significatives en els resultats immediats o tardans respecte a les angioplàsties de FAV guiades mitjançant angiografia.

CONCLUSIÓ:

La valoració preoperatòria mitjançant ED millora la permeabilitat, disminueix la necessitat d'un nou AV als 6 mesos i augmenta el percentatge de FAV ràdio-cefàliques madures respecte a la valoració tradicional exclusivament clínica.

La creació d'una consulta específica amb valoració ED disminueix els temps de demora i comporta un menor cost final per a aconseguir un primer AV útil. El sobre cost en ecografies es compensa amb un menor nombre de visites de seguiment, re-intervencions, dies d'ingrés i implantacions de catèters.

El tractament endovascular de les estenosis de FAV guiat mitjançant ED és un procediment segur i presenta una permeabilitat similar a l'obtinguda mitjançant tècnica radioscòpica tradicional.

INTRODUCCIÓN:

Tradicionalmente, la indicación del tipo de acceso vascular (AV) se ha basado en la valoración clínica del cirujano. La introducción de una técnica de imagen como la Ecografía-Doppler (ED) podría aportar un beneficio clínico y de costes a la valoración preoperatoria, así como mejorar el mantenimiento posterior del AV para hemodiálisis.

Los objetivos de esta tesis fueron: 1) evaluar la utilidad clínica de la ED previa a la realización de un AV, 2) determinar si la introducción de una consulta de alta resolución con valoración ecográfica incrementa el coste, y 3) determinar la eficacia y seguridad de la realización de angioplastias (ATP) de fístulas arterio-venosas (FAV) disfuncionantes guiadas mediante ED.

METODOLOGÍA:

Objetivos 1 y 2: Se compararon la utilidad clínica (permeabilidad del acceso, número de AV hasta conseguir uno útil, porcentaje de pacientes con un primer acceso radio-cefálico útil) y el coste asociado hasta conseguir un primer AV útil de una cohorte prospectiva unicéntrica (2014-2017) de pacientes sometidos a un primer AV, a quienes se practicó un ED preoperatorio (grupo ECO), y una cohorte histórica (2012-2014) de primeros AV indicados exclusivamente mediante valoración clínica (grupo CLN).

Objetivo 3: Se compararon la permeabilidad, utilidad para hemodiálisis y las complicaciones asociadas al tratamiento endovascular de estenosis venosas significativas en el AV en una cohorte prospectiva (2015-2018) de pacientes tratados de forma eco-guiada, respecto a otros tratados con control angiográfico.

RESULTADOS:

En los objetivos 1 y 2 se compararon 86 pacientes del grupo CLN con 92 del ECO. Las permeabilidades primarias (CLN/ECO) a 1 y 2 años fueron del 59.5/71.9% y 53.1/57.8% (p=0.057) y las asistidas del 63.2/80.7% y 58.1/70.2%, significativamente mejores para el grupo ECO (p=0.010). Requirieron un nuevo AV durante los primeros 6 meses un 26.7% en el grupo CLN y un 7.6% en el ECO (p<0.001). Se realizaron una media de 1.39 intervenciones para conseguir un AV útil en el grupo CLN y 1.08 en ECO (p<0.001), siendo a nivel radio-cefálico en un 31/45.1% (p<0.001).

El coste medio del grupo ECO fue significativamente inferior (ECO=2707? vs CLN=3347?; p=0.024). El grupo ECO tuvo un coste mayor en ecografías preoperatorias y de seguimiento. El grupo CLN tuvo un coste superior respecto a consultas de seguimiento, intervenciones quirúrgicas sucesivas, material protésico, días de ingreso y catéteres. Se disminuyó el tiempo de demora para la realización del AV (CLN=82.9 vs ECO=49.9 días; p=0.002).

En el objetivo 3, de 51 ATP, 27 fueron realizadas de forma eco-guiada. El éxito técnico fue del 96%. En el 26% se repitió la ATP por estenosis residual. Un 7.3% presentaron complicaciones peri-procedimiento. El 92% de las FAV fueron puncionadas a las 24h. La permeabilidad primaria a 1 mes, 6 meses y 1 año fue del 100%, 64.8% y 43.6% y la asistida del 100%, 87.2% y 74.8%. No hubo diferencias significativas en los resultados inmediatos o tardíos respecto a las angioplastias de FAV guiadas mediante angiografía.

CONCLUSIÓN:

La valoración preoperatoria mediante ED mejora la permeabilidad, disminuye la necesidad de un nuevo AV a los 6 meses y aumenta el porcentaje de FAV radio-cefálicas maduras respecto a la valoración tradicional exclusivamente clínica.

La creación de una consulta específica con valoración ED disminuye los tiempos de demora y comporta un menor coste final para lograr un primer AV útil. El sobrecoste en ecografías se compensa con un menor número de visitas de seguimiento, reintervenciones, días de ingreso e implantaciones de catéteres.

El tratamiento endovascular de las estenosis de FAV guiado mediante ED es un procedimiento seguro y presenta una permeabilidad similar a la obtenida mediante técnica radioscópica tradicional.

INTRODUCTION:

The indication of the type of vascular access (VA) for haemodialysis has long been based on the clinical assessment of the surgeon. The addition of an image diagnostic tool, such as the Doppler-ultrasound (DU), could improve the preoperative assessment and provide an additional clinical and cost benefit. Furthermore, it could improve the subsequent follow-up of the VA.

The objectives of this thesis were: 1) to evaluate the clinical utility of DU prior to performing a VA, 2) to determine whether the introduction of a high-resolution consultation with ultrasound evaluation increased the total cost related to achieving a first valid VA, and 3) to determine the efficacy and safety of the angioplasty (PTA) of dysfunctional arteriovenous fistulas (AVF) guided only by DU.

METHODOLOGY:

Objectives 1 and 2: The clinical benefit in terms of access patency, number of VAs until a valid one was achieved and the percentage of patients with a first useful radio-cephalic access, and the associated cost until a valid first VA was obtained, were studied by comparing the results of a prospective cohort (2014-2017) of patients requiring a first VA and undergoing a preoperative DU (ECO group), with a historical cohort (2012-2014) of first VAs indicated exclusively by clinical assessment (CLN group).

Objective 3: The patency, utility for haemodialysis, and complications of the endovascular treatment of significant venous stenosis in the VA were compared in a prospective cohort (2015-2018) of patients treated with only ultrasound guidance or with standard angiographic control.

RESULTS:

For objectives 1 and 2, 86 patients from the CLN group were compared with 92 in the ECO group. Primary and assisted patency (CLN/ECO) at 1 and 2 years were 59.5/71.9% and 53.1/57.8% (p=0.057), and 63.2/80.7% and 58.1/70.2% (p=0.010), respectively, significantly better for the ECO group. Some 26.7% of patients in the CLN group and 7.6% in the ECO group required a new VA during the first 6 months (p <0.001). An average of 1.39 interventions were performed to achieve a valid VA in the CLN group and 1.08 in the ECO group (p <0.001), being at the radio-cephalic level in 31/45.1% (p <0.001).

The mean cost for the ECO group was significantly lower (ECO=2707? vs CLN=3347?; p=0.024). The ECO group had a higher cost in preoperative and follow-up ultrasounds. The CLN group had a higher cost related to follow-up visits, iterative surgeries, prosthetic material, days of hospitalization and catheters. The delay time for VA was also reduced (CLN=82.9 vs ECO=49.9 days; p=0.002).

For objective 3, 27/51 PTAs were echo-guided. Technical success was 96%. In 26% of cases, the PTA was repeated due to residual stenosis. 7.3% of cases presented complications during the procedure and 92% of AVFs were punctured at 24h. The primary patency at 1 month, 6 months, and 1 year was 100%, 64.8%, and 43.6%, and the assisted patency was 100%, 87.2%, and 74.8%. There were no significant differences in immediate or late results compared to angiographically guided angioplasties.

CONCLUSION:

A preoperative evaluation using DU improved the VA patency, decreased the need for a new VA at 6 months and increased the percentage of mature radio-cephalic AVF compared with the traditional evaluation based only in clinical assessment.

The creation of a specific consultation with DU assessment reduced delay times and entailed a lower final cost for achieving a valid first VA. The extra cost in ultrasounds was compensated by a lower number of follow-up visits, re-interventions, days of admission and catheter insertions.

The endovascular treatment of FAV stenosis guided by DU is a safe procedure and has a similar patency to that observed with the fluoroscopic technique.