Evaluación de la relación entre parámetros de presión pulmonar, cambios secundarios en cavidades derechas y contexto clínico

Abstract

La hipertensió pulmonar és un trastorn fisiopatològic que pot acompanyar a nombroses entitats clíniques i que s'associa a un pitjor pronòstic per ser un marcador de malaltia més avançada i per les conseqüències hemodinàmiques que implica. No obstant això, la repercussió funcional i el pronòstic de la hipertensió pulmonar vénen determinats principalment pel remodelat de l'ventricle dret i la seva funció, factors en què també influeix la insuficiència tricuspídica funcional. Tots aquests elements estan estretament interrelacionats i conformen la unitat cardiopulmonar. En la valoració ecocardiogràfica d'aquesta unitat, sovint es donen casos amb informacions discordants pel que fa als elements implicats, que podrien explicar-se pel tipus d'hipertensió pulmonar o el seu curs cronològic, la situació general de l'pacient en el moment de l'estudi, o diferents factors que podrien predisposar a uns canvis determinats.

D'aquesta manera, plantegem si una mesura no invasiva de la resistència vascular pulmonar pogués reflectir millor la post-càrrega de l'ventricle dret que la pressió pulmonar, a l'ésser una mesura de la pressió pulmonar corregida per la despesa cardíac, i així predir millor els canvis en el ventricle dret i en la insuficiència tricuspídica funcional. Els nostres resultats mostren que la resistència vascular pulmonar prediu millor que la pressió pulmonar la disfunció de l'ventricle dret, però no la dilatació del ventricle dret ni la insuficiència tricuspídica. El valor de la resistència vascular pulmonar afegit a la pressió pulmonar ajuda a caracteritzar millor la situació de l'pacient, tant pel que fa a l'estat hemodinàmic com de l'estat evolutiu. D'altra banda, avaluem els canvis que es poden produir en la unitat cardiopulmonar amb la variació en la precàrrega, utilitzant el descens quantificable de volèmia en pacients en hemodiàlisi per insuficiència renal terminal. Observem un descens de la pressió pulmonar de l'19.8%, però sense variacions en la mesura no invasiva de la resistència vascular pulmonar, una reducció de la insuficiència tricuspídica en 26% dels pacients, així com una disminució de la mida i funció sistòlica del ventricle dret , que no va ser significativa per al strain longitudinal, mesura que resulta menys dependent de la càrrega. També destaquem que tant la prevalença d'hipertensió pulmonar com el descens de la pressió pulmonar després de la sessió d'hemodiàlisi poden estar associats a pressions elevades en cavitats esquerres, tot i haver exclòs a pacients amb insuficiència cardíaca o alteracions cardíaques que predisposin a ella.

La insuficiència tricuspídica funcional, s'associa a hipertensió pulmonar i és un marcador de l'estat de la unitat cardiopulmonar. No obstant això, sovint hi ha discordances entre el grau d'aquesta valvulopatia i el grau d'hipertensió pulmonar o de remodelat de les cavitats dretes. Per això, vam analitzar els factors associats a l'existència d'insuficiència tricuspídica significativa en una cohort de pacients no seleccionats, i vam obtenir diferents factors associats depenent de el sexe: a més de relacionar-se amb pressió pulmonar elevada i dilatació de l'anell tricuspídeo en ambdós sexes, la fibril•lació auricular en dones i el desplaçament apical del punt de coaptació (tenting) en homes s'associaven de forma independent a insuficiència tricuspídea significativa.

En conclusió, en aquesta tesi vam demostrar que la valoració de la precàrrega, una mesura més precisa de la postcàrrega pulmonar i determinats factors clínics, poden alterar els valors de pressions pulmonars i la resposta adaptativa funcional de l'ventricle dret i de la insuficiència tricuspídea funcional. Aquests factors s'han de tenir en compte tant per a la interpretació clínica de les proves diagnòstiques, com per l'estratificació pronòstica i la valoració d'estratègies terapèutiques.

La hipertensión pulmonar es un trastorno fisiopatológico que puede acompañar a numerosas entidades clínicas y que se asocia a un peor pronóstico por ser un marcador de enfermedad más avanzada y por las consecuencias hemodinámicas que implica. Sin embargo, la repercusión funcional y el pronóstico de la hipertensión pulmonar vienen determinados principalmente por el remodelado del ventrículo derecho y su función, factores en los que también influye la insuficiencia tricuspídea funcional. Todos estos elementos están estrechamente interrelacionados y conforman la unidad cardio-pulmonar. En la valoración ecocardiográfica de esta unidad, a menudo se dan casos con informaciones discordantes respecto a los elementos implicados, que podrían explicarse por el tipo de hipertensión pulmonar o su curso cronológico, la situación general del paciente en el momento del estudio, o diferentes factores que podrían predisponer a unos cambios determinados.

De esta manera, planteamos si una medida no invasiva de la resistencia vascular pulmonar pudiera reflejar mejor la post-carga del ventrículo derecho que la presión pulmonar, al ser una medida de la presión pulmonar corregida por el gasto cardiaco, y así predecir mejor los cambios en el ventrículo derecho y en la insuficiencia tricuspídea funcional. Nuestros resultados muestran que la resistencia vascular pulmonar predice mejor que la presión pulmonar la disfunción del ventrículo derecho, pero no la dilatación del ventrículo derecho ni la insuficiencia tricuspídea. El valor de la resistencia vascular pulmonar añadido a la presión pulmonar ayuda a caracterizar mejor la situación del paciente, tanto respecto al estado hemodinámico como del estado evolutivo. Por otro lado, evaluamos los cambios que se pueden producir en la unidad cardio-pulmonar con la variación en la precarga, utilizando el descenso cuantificable de volemia en pacientes en hemodiálisis por insuficiencia renal terminal. Observamos un descenso de la presión pulmonar del 19.8%, pero sin variaciones en la medida no invasiva de la resistencia vascular pulmonar, una reducción de la insuficiencia tricuspídea en 26% de los pacientes, así como una disminución del tamaño y función sistólica del ventrículo derecho, que no fue significativa para el strain longitudinal, medida que resulta menos dependiente de la carga. También destacamos que tanto la prevalencia de hipertensión pulmonar como el descenso de la presión pulmonar tras la sesión de hemodiálisis pueden estar asociados a presiones elevadas en cavidades izquierdas, a pesar de haber excluido a pacientes con insuficiencia cardiaca o alteraciones cardiacas que predispongan a ella.

La insuficiencia tricuspídea funcional, se asocia a hipertensión pulmonar y es un marcador del estado de la unidad cardio-pulmonar. Sin embargo, a menudo existen discordancias entre el grado de esta valvulopatía y el grado de hipertensión pulmonar o de remodelado de las cavidades derechas. Por esto, analizamos los factores asociados a la existencia de insuficiencia tricuspídea significativa en una cohorte de pacientes no seleccionados, y obtuvimos diferentes factores asociados dependiendo del sexo: además de relacionarse con presión pulmonar elevada y dilatación del anillo tricuspídeo en ambos sexos, la fibrilación auricular en mujeres y el desplazamiento apical del punto de coaptación (tenting) en hombres se asociaban de forma independiente a insuficiencia tricuspídea significativa.

En conclusión, en esta tesis demostramos que la valoración de la precarga, una medida más precisa de la postcarga pulmonar y determinados factores clínicos, pueden alterar los valores de presiones pulmonares y la respuesta adaptativa funcional del ventrículo derecho y de la insuficiencia tricuspídea funcional. Estos factores deben ser tenidos en cuenta tanto para la interpretación clínica de las pruebas diagnósticas, como para la estratificación pronóstica y la valoración de estrategias terapéuticas.

Pulmonary hypertension is a pathophysiological disorder that may involve multiple clinical conditions, portends a worse prognosis and constitutes a marker of more advanced disease with adverse hemodynamic consequences. However, the functional impact and prognosis of pulmonary hypertension are mainly determined by right ventricular remodeling and function, factors that are also influenced by the occurrence of functional tricuspid regurgitation. All these factors are closely interrelated and constitute the cardiopulmonary unit. In the echocardiographic evaluation of this unit, there are often cases with discordant information regarding the elements involved, which could be explained by the type of pulmonary hypertension or its chronological course, the clinical context of the patient at the time of the study, or different factors that could predispose to specific changes.

In this way, we hypothesize that a non-invasive measure of pulmonary vascular resistance could surpass pulmonary pressure to reflect the afterload of the right ventricle, as it is a measure of pulmonary pressure corrected by cardiac output, and thus, could better predict changes in the right ventricle and in functional tricuspid regurgitation. Our results show that pulmonary vascular resistance better predicts right ventricular dysfunction than pulmonary pressure, but not right ventricular dilation or tricuspid regurgitation. The value of pulmonary vascular resistance added to pulmonary pressure helps to better characterize the patient's situation, both with regard to hemodynamic status and evolutionary status. On the other hand, we evaluate the changes that can occur in the cardiopulmonary unit with the variation in preload, using a measurable decrease in blood volume in patients on hemodialysis for end-stage renal failure. We observed a decrease in pulmonary pressure of 19.8%, without significant variations in the non-invasive measure of pulmonary vascular resistance, a reduction in the severity of tricuspid regurgitation in 26% of patients, as well as a decrease in the size and systolic function of the right ventricle. However, longitudinal strain was a less load-dependent measure, as it did not decrease significantly after hemodyalisis. We also highlight that both the prevalence of pulmonary hypertension and the decrease in pulmonary pressure after volume depletion may be associated with elevated pressures in left heart chambers, despite having excluded patients with heart failure or significant heart disease.

Functional tricuspid regurgitation is associated with pulmonary hypertension and is a marker of the state of the cardiopulmonary unit. However, its severity often contrasts with the degree of pulmonary hypertension or remodeling of the right heart chambers. Therefore, we analyzed the factors associated with the occurrence of significant tricuspid regurgitation in a cohort of unselected patients, and obtained different predictors according to sex: in addition to being related to elevated pulmonary pressure and dilation of the tricuspid annuli in both sexes, atrial fibrillation in women and the apical displacement of the coaptation point (tenting) in men were independently associated with significant tricuspid regurgitation.

In conclusion, in this thesis we demonstrate that preload, more sensitive measures of postload and specific clinical factors may alter both the values of pulmonary pressures and the adaptive and functional response of the right ventricle and functional tricuspid regurgitation. All these variables must be taken into account for clinical interpretation, as well as for prognostic stratification and therapeutic evaluation.