Avaluació i impacte en el maneig diagnòstic/terapèutic de l’ecocardiografia transtoràcica bàsica realitzada per intensivistes en postoperats de cirurgia cardíaca

Abstract

Introducció. L’ecocardiografia transtoràcica pot canviar significativament el maneig en molts pacient crítics i s’està incorporant dins de molts Serveis de Medicina Intensiva, ja que permet una valoració dinàmica del cor, a temps real. S’han realitzat molts estudis sobre els resultats de l’ecocardiografia realitzada per intensivistes, però pocs ho han fet en pacients postoperats de cirurgia cardíaca. Objectius. L’objectiu principal va ser avaluar la capacitat dels intensivistes amb entrenament bàsic en ecocardiografia per realitzar i interpretar adequadament un examen ecocardiogràfic en el postoperatori immediat de cirurgia cardíaca. Els intensivistes van formar-se en ecocardiografia bàsica durant 6 mesos d’acord amb les recomanacions de les guies internacionals (6, 12, 21). Aquesta formació els havia de capacitar per identificar la presència d’hipovolèmia severa, disfunció ventricular esquerra i dreta, taponament cardíac, insuficiència mitral massiva, i causes d’aturada cardíaca. Objectius secundaris: 1. Determinar si l’ecocardiografia transtoràcica bàsica comporta un canvi en el diagnòstic i tractament en el postoperat de cirurgia cardíaca. 2. Valorar si el canvi en el diagnòstic i tractament a causa de l’ecocardiografia comporta una millora en l’evolució clínica del pacient. Material i mètodes: Durant 8 mesos, es van estudiar prospectivament 148 postoperats de cirurgia dins les primeres 24h d’ingrés al Servei de Medicina Intensiva d’un hospital universitari. Es van realitzar una ecocardiografia transtoràcica bàsica per part d’un intensivista amb formació bàsica i un amb formació avançada per avaluar funció ventricular, líquid pericárdic, hipovolèmia i regurgitació mitral. Vam utilitzar el coeficient Kappa de Cohen per avaluar la concordança en l’adquisició d’imatges i la seva interpretació de les ecocardiografies transtoràciques realitzades pels intensivistes amb formació bàsica respecte els d’avançada. Un cop avaluada la factibilitat de l’ecocardiografia, es va avaluar l’impacte en el maneig diagnòstic i terapèutic. Durant 18 mesos es van estudiar prospectivament tots els pacients postoperats de cirurgia cardíaca que van ingressar al Servei de Medicina Intensiva. Es va realitzar una valoració clínica de tots ells per establir un diagnòstic i un tractament inicial. Es va realitzar una ecocardiografia transtoràcica bàsica per valoració diagnòstica, que es va comparar amb la valoració clínica. En cas de discrepància, es va valorar canviar el tractament en funció de l’ecocardiografia i es va avaluar la resposta terapèutica. Es va realitzar un anàlisi descriptiu de les troballes. Resultats: En la primera fase, vam analitzar les dades de les ecocardiografies de 148 pacients (92,55%). La visió apical quatre-càmeres i els intensivistes amb formació avançada van obtenir millor qualitat d’imatge. La concordància va ser bona per la funció ventricular dreta i esquerra (Kappa 0,7; 0,56-0,84 i 0,87; 0,82-0,92 respectivament), i moderada per la resta de paràmetres. La concordança de la interpretació entre els intensivistes amb formació bàsica i avançada va ser bona (Kappa 0,73 +/- 0,05). En la segona fase, es van incloure 136 pacients i es van realitzar 203 ecocardiografies. L’ecocardiografia transtoràcica diferia del diagnòstic inicial en 101 (49,8%) ecocardiografies. En 56 d’aquestes (55,44%) es va obtenir un diagnòstic alternatiu, la qual cosa va comportar un canvi en el tractament de 30 pacients (53,6%). Vam trobar millora clínica significativa en 26 d’aquest pacients (86,76%) en els següents 30-60 minuts. Conclusions: L’ecocardiografia transtoràcica és factible en la majoria de postoperats de cirurgia cardíaca. Els intensivistes formats en ecocardiografia transtoràcica bàsica són capaços d’obtenir i interpretar les ecocardiografies en la majoria de postoperats programats de cirurgia cardíaca. A més, la informació aportada per l’ecocardiografia transtoràcica bàsica és freqüentment útil per ajustar el tractament en aquests pacients.

Introducción. La ecocardiografía transtorácica pueda cambiar significativamente el manejo en muchos paciente críticos y se está incorporando dentro de muchos Servicios de Medicina Intensiva, ya que permite una valoración dinámica del corazón, a tiempo real. Se han realizado muchos estudios sobre los resultados de la ecocardiografía realizada por intensivistas, pero pocos lo han hecho en pacientes postoperados de cirugía cardíaca. Objetivos. El objectivo principal fué evaluar la capacidad de los intensivistas con entreno básico en ecocardiografía para realizar e interpretar adecuadamente un examen ecocardiográfico en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Los intensivistas se formaron en ecocardiografía básica durante 6 meses de acuerdo con las recomanaciones de las guías internacionales (6, 12, 21). Esta formación les tenía que capacitar para identificar la presencia de hipovolemia severa, disfunción ventricular izquierda y derecha, taponamiento cardíaco, insuficiencia mitral masiva, y causas de paro cardíaco. Objetivos secundaris: 1. Determinar si la ecocardiografía transtorácica básica implica un cambio en el diagnóstico y tratamiento en el postoperad de cirugía cardíaca. 2. Valorar si el cambio en el diagnóstico y tratamiento debido a la ecocardiografía implica una mejora en la evolución clínica del paciente. Material y métodos: Durante 8 meses, se estudiaron prospectivamente 148 postoperados de cirugía dentro las primeras 24h de ingreso al Servicio de Medicina Intensiva de un hospital universitario. Se realizaron una ecocardiografía transtorácica básica por parte de un intensivista con formación básica y uno con formación avanzada para evaluar función ventricular, líquido pericárdico, hipovolemia y regurgitación mitral. Utilitzamos el coeficient Kappa de Cohen para evaluar la concordancia en la adquisición de imágenes y su interpretación de las ecocardiografías transtorácicas realizadas por los intensivistas con formación básica respeto los de avanzada. Una vez evaluada la factibilidad de la ecocardiografía, se evaluó el impacto en el manejo diagnóstico y terapéutico. Durante 18 meses se estudiaron prospectivamente todos los pacientes postoperados de cirugía cardíaca que ingresaron en el Servicio de Medicina Intensiva. Se realizó una valoración clínica de todos ellos para establecer un diagnóstico y un tratamiento inicial. Se realizó una ecocardiografía transtorácica básica para valoración diagnóstica, que se comparó con la valoración clínica. En caso de discrepancia, se valoró cambiar el tratamiento en función de la ecocardiografía y se evaluó la respuesta terapéutica. Se realizó un analisis descriptivo de los hallazgos. Resultados: En la primera fase, analizamos los datos de las ecocardiografías de 148 pacientes (92,55%). La visión apical cuatro-cámaras y los intensivistas con formación avanzada obtuvieron mejor calidad de imagen. La concordancia fue buena para la función ventricular derecha e izquierda (Kappa 0,7; 0,56-0,84 y 0,87; 0,82-0,92 respectivamente), y moderada para el resto de parámetros. La concordancia de la interpretación entre los intensivistos con formación básica y avanzada fue buena (Kappa 0,73 +/- 0,05). En la segunda fase, se incluyeron 136 pacientes y se realizarón 203 ecocardiografías. La ecocardiografía transtorácica difería del diagnóstico inicial en 101 (49,8%) ecocardiografías. En 56 de estas (55,44%) se obtuvo un diagnóstico alternativo, la cual cosa comportó un cambio en el tratamiento de 30 pacientes (53,6%). Encontramos mejoría clínica significativa en 26 de esto pacientes (86,76%) en los siguientes 30-60 minutos. Conclusiones: La ecocardiografía transtorácica es factible en la mayoría de postoperados de cirugía cardíaca. Los intensivistas formados en ecocardiografía transtorácica básica son capaces de obtener e interpretar las ecocardiografías en la mayoría de postoperados programados de cirugía cardíaca. Además, la información aportada por la ecocardiografía transtorácica básica es frecuentemente útil para ajustar el tratamiento en estos pacientes. Palabras clave: ecocardiografía transtorácica básica; cirugía cardíaca; formación básica y avanzada; pacientes críticos; impacto diagnóstico y terapéutico.

Introduction. Transthoracic echocardiography has becoming a commonly used technique in Intensive Care Units, allowing a real-time heart dynamic evaluation. Many studies have shown the ability of critical care physicians to perform transthoracic echocardiography, but few studies have verified it in cardiac surgery patients. Objectives. The main objective was to determine whether intensivists with basic echocardiographic training can adequately perform and interpret echocardiography in patients in the earlier postoperative period of cardiac surgery. Basic echocardiographic training consisted of a six-month course intended to provide the ability to identify the presence of severe hypovolemia, left and right ventricular failure, cardiac tamponade, acute massive mitral regurgitation, and causes of cardiac arrest. Secondary objectives: 1. To determine whether basic transthoracic echocardiography allows a change in diagnosis and treatment in patients in the earlier postoperative period of cardiac surgery. 2. In the event that changes in diagnosis and treatment were confirmed, we would determine if they lead to a better clinical evolution. Material and methods. In an eight months’ period we studied 148 cardiac surgery patients, in the first 24h of ICU admission after cardiac surgery. Two basic echocardiographic studies were carried on in these patients, one performed by an intensivist with basic training, and the other by one with advanced training in echocardiography. Cohen’s kappa coefficient was used to compare the echocardiographic studies, assessing the agreement in the ability to acquire images and their interpretation. Once evaluated the feasibility of the echocardiography, we evaluated the impact on diagnosis and therapeutic assessment. During a 18th-month period, we prospective studied all cardiac surgery patients admitted in the Intensive Care Unit. An echocardiographic study was performed in these patients and the information obtained by this means was compared with the clinical assessment and treatment. When the echocardiographic diagnosis was different from the clinical one, the treatment was modified accordingly and the response to this change was recorded. Results. In the first phase, we analyzed the data of 148 patients (92.55%). Four-chambers view and intensivist with advanced formation obtained better image quality. Concordance was good for right and left ventricular function (Kappa 0.7; 0.56-0.84 and 0.87; 0.82-0.92 respectively), and moderate for the rest of parameters. Echocardiographic diagnosis was concordant between the two intensivists in 85,1% of cases (Kappa 0.73; 0.68-0.78). In the second phase, we included 136 patients and performed 203 echocardiographies. Transthoracic echocardiography differed of the initial diagnosis in 101 (49.8%) of the echocardiographies. In 56 of these (55.44%) we obtained an alternative diagnosis, which led to a change in the treatment of 30 patients (53.6%). In turn, these changes in treatment led to an improvement in 26 patients (86,76%) within the next 30-60 minutes. Conclusions. Transthoracic echocardiography is feasible in most postoperative cardiac surgery patients. Basic echocardiographic training allows intensivists to adequately interpret the clinical situations studied. In addition, echocardiography usually leads to a change in clinical assessment and treatment, which, in turn, leads to a better clinical outcome.