Estudi de l’anopèxia mucosa grapada per el tractament de la malaltia hemorroïdal: indicacions, aspectes tècnics i resultats

Abstract

INTRODUCCIÓ La malaltia hemorroïdal afecta a un gran nombre de persones adultes en tot el món, representant un problema mèdic i socioeconòmic. El tractament definitiu és el quirúrgic, tant en les hemorroides grau I i II que no han respost al tractament mèdic o instrumental com en les hemorroides grau III i IV i en el prolapse mucós, és per això que tenim un ampli ventall de tècniques quirúrgiques. Amb relació al tractament quirúrgic de la malaltia hemorroidal, nosaltres ens hem interessat per estudiar els resultats de la tècnica de Longo, anopèxia mucosa grapada (AMG), tècnica no exerètica. Analitzarem la recurrència i alguns aspectes que poden influir en la seva aparició. En aquesta tesi partim de tres hipòtesis: 1. L’eficàcia de la tècnica de l’anopèxia mucosa grapada en termes de recidiva és inferior a la cirurgia exerètica. 2. La taxa de recidiva pot disminuir si l’alçada de la línia de grapat és més propera a la línia dentada. 3. L’anopèxia mucosa grapada pot ser un tractament quirúrgic segur i efectiu en la malaltia hemorroïdal. I ens plantegem tres objectius: 1. Revisió sistemàtica segons el mètode PRISMA del tractament de la malaltia hemorroïdal amb la finalitat de valorar l’eficàcia de l’anopèxia mucosa grapada en termes de recidiva. 2. Avaluació de l’estudi de pacients diagnosticats d’hemorroides grau III i IV tractats amb la tècnica de l’anopèxia mucosa grapada separats en dos grups segons l’alçada del grapat. 3. Revisió dels resultats dels pacients intervinguts amb la tècnica de l’anopèxia mucosa grapada en un estudi observacional, longitudinal amb seguiment llarg. RESULTATS En primer lloc, la revisió sistemàtica i el metanàlisi ens demostren comparant la tècnica de l’AMG amb la tècnica de Milligan-Morgan, emprada amb ambdues fonts d’energia, que l’AMG és un factor de risc de recidiva respecte a la tècnica del Milligan-Morgan amb significació estadística. Al contrari, l’AMG sembla ser un factor protector de recidiva respecte al DGHAL-RAR sense significació estadística. A banda, l’anàlisi dels subgrups de seguiment de més o menys de 48 mesos, ens demostra que a menys de 48 mesos l’AMG segueix sent un factor de risc de recidiva i a més de 48 mesos aquesta diferència deixa de ser significativa. En segon lloc, els resultats del clinical trial NCT 03383926 ens informen que la recidiva de tot el conjunt és del 10%, en un grup és del 10,41% i a l’altre és del 10,71% amb una p de 0.95 sense significació estadística. En tercer lloc, els 431 pacients intervinguts, en un 84,6% en règim de cirurgia sense ingrés, presenten una recidiva del 10,2% i la mitjana de seguiment ha estat de 11,08 ± 5,2 anys. CONCLUSIONS 1. La tècnica de l’AMG és un factor de risc de recidiva respecte a la tècnica de Milligan-Morgan, independentment de la font d’energia emprada. A banda, l’AMG sembla un factor protector de recidiva respecta al DGHAL-RAR malgrat que no és estadísticament significatiu. El temps de seguiment ens demostra que a més de 48 mesos malgrat que no és significatiu la tendència a la recidiva en el grup de l’AMG no és tan superior al grup de Milligan-Morgan. 2. Pel que fa a l’alçada del grapat en la tècnica de l’AMG no condiciona els resultats postoperatoris ni la recidiva. Tot i així, és important que la línia de grapat es trobi a una distància no inferior a dos centímetres de la línia dentada. 3. Quant a la tècnica de l’AMG és un tractament quirúrgic segur i efectiu en la malaltia hemorroïdal, encara que amb una xifra de recidives superior a les tècniques exerètiques però amb menys dolor postoperatori.

INTRODUCCIÓN La enfermedad hemorroidal afecta a gran número de adultos en todo el mundo, representado un problema médico y socioeconómico. El tratamiento definitivo es quirúrgico, tanto en las hemorroides grado I y II que no han respondido al tratamiento médico o instrumental como en las hemorroides grado III y IV y el prolapso mucoso, es por ello que se dispone de una gran variedad de técnicas quirúrgicas. En relación al tratamiento quirúrgico de la enfermedad hemorroidal, nosotros nos hemos interesado en el estudio de la técnica de Longo, anopexia mucosa grapada (AMG), técnica no exerética. Analizaremos la recurrencia y algunos aspectos que pueden influir en su aparición. En este trabajo de Tesis partimos de tres hipótesis: 1. La eficacia de la técnica de la anopexia mucosa grapada en términos de recidiva es inferior a la cirugía exerética. 2. La tasa de recidiva puede disminuir si la línea de grapado está más cercana a la línea dentada. 3. La anopexia mucosa grapada puede ser un tratamiento quirúrgico seguro y efectivo en la enfermedad hemorroidal. Y nos planteamos tres objetivos: 1. Revisión sistemática siguiendo el método PRISMA del tratamiento de la enfermedad hemorroidal con la finalidad de valorar la eficacia de la anopexia mucosa grapada en términos de recidiva. 2. Evaluación del estudio de pacientes diagnosticados de hemorroides grado III y IV tratados con la técnica de la anopexia mucosa grapada, divididos en dos grupos según la altura de la línea de grapado. 3. Revisión de los resultados de los pacientes intervenidos con la técnica de la anopexia mucosa grapada en un estudio observacional, longitudinal y con seguimiento amplio. RESULTADOS. En primer lugar, la revisión sistemática y el metaanálisis nos demuestran, comparando la técnica de la AMG con la técnica de Milligan-Morgan, realizada con distintas fuentes de energía, que la AMG es un factor de riesgo de recidiva respecto a la técnica de Milligan-Morgan con significación estadística. Por contra, la AMG parece ser un factor protector de la recidiva respecto al DGHAL-RAR sin significación estadística. Por otro lado, el análisis de los subgrupos de seguimiento de más o menos de 48 meses, nos demuestran que a menos de 48 meses la AMG sigue siendo un factor de riesgo de recidiva y a más de 48 meses esta diferencia deja de ser significativa. En segundo lugar, los resultados del clinical trial NCT03383926 nos informan que la recidiva global es del 10%, siendo en un grupo del 10,4% y en el otro del 10,71% con una p de 0.95 sin significación estadística. En tercer lugar, los 431 pacientes intervenidos, en un 84,6% en régimen de cirugía ambulatoria, presentan una recidiva del 10,2% con un seguimiento de 11,08 ±5,2 años. CONCLUSIONES. 1. La técnica de la AMG es un factor de riesgo de recidiva respecto a la técnica de Milligan-Morgan, independientemente de la fuente de energía utilizada. Por otro lado, la AMG parece ser un factor protector de recidiva respecto al DGHAL-RAR, aunque sin diferencia significativa. El tiempo de seguimiento nos demuestra que a más de 48 meses la tendencia a la recidiva en el grupo de la AMG no es tan superior al grupo de Milligan-Morgan ni presenta significación estadística. 2. En referencia a la altura de la línea de grapado en la técnica de la AMG no condiciona los resultados postoperatorios ni la recidiva. No obstante, es importante que la línea de grapado se sitúe a una distancia no inferior a dos centímetros de la línea dentada. 3. La técnica de la AMG es un tratamiento quirúrgico seguro y efectivo en la enfermedad hemorroidal, a pesar que la cifra de recidivas es superior a las técnicas exeréticas, pero con mejor postoperatorio.

INTRODUCTION Haemorrhoidal disease affects a large number of adults throughout the world and represents a medical and socioeconomic problem. Surgery is the definitive treatment, even in grade I and II haemorrhoids that have not responded to medical or instrumental treatment. It is widely accepted that surgical operation is needed in grade III, grade IV haemorrhoids and mucosal prolapse. Many surgical techniques have been described in the literature. In relation to the surgical treatment of haemorrhoidal disease, we have been interested in the study of a non-excisional technique, the Longo’s technique or stapled anopexy (SA). Specifically, we have analyzed the recurrence rate and the aspects that may influence its appearance. We have considered three hypotheses in this Thesis 1. The efficacy of the SA technique in terms of recurrence is lower than excisional surgery. 2. The recurrence rate of the SA may be lower if the staple line is closer to the dentate line. 3. SA can be a safe and effective surgical treatment for haemorrhoidal disease. Consequently, we have carried on the next three objectives: 1. To perform a systematic review following the PRISMA method in order to assess the efficacy of SA in terms of recurrence of haemorrhoidal disease. 2. To develop a randomized clinical study to compare two distances of the stapling line height (SLH) from the external anal verge. 3. A retrospective analysis of clinical data contained in the database of our group, with a long follow-up. RESULTS The systematic review followed by the meta-analysis shows us that the SA technique compared to the Milligan-Morgan technique, whatever the energy source used, that SA is a risk factor for recurrence compared to the Milligan-Morgan technique with statistical significance. In contrast, SA seems to be a protective factor against recurrence compared to DGHAL-RAR without statistical significance. On the other hand, the analysis of the follow-up subgroups of more or less than 48 months shows us that at less than 48 months SA continues to be a risk factor for recurrence and at more than 48 months this difference is no longer significant. Second, the results of the clinical trial NCT03383926 have demonstrated that the global recurrence is 10%, in group A (SLH is 4.5 cm from the external anal verge) is 10.41% and in group B (SLH is 6 cm from the external anal verge) is 10.71% with a p of 0.95 without statistical significance. Third, the recurrence rate of 431patients operated on by our group, 84.6% undergoing outpatient surgery, was 10.2% with a mean follow-up of 11.08 ± 5.2 years. CONCLUSIONS 1. The SA technique is a risk factor for recurrence compared to the Milligan-Morgan technique, regardless of the energy source used. On the other hand, SA appears as a protective factor against recurrence comparing the DGHAL-RAR technique, although without statistically significant. The follow-up time shows that at 48 months or more the tendency to recurrence in the SA group is not as higher than the Milligan-Morgan group, although without statistical significance. 2. Regarding the stapling line height (SLH), the distance of stapling from the anal verge has not influence on the recurrence rate in SA. However, it is important that the stapling line is located at a distance of no less than two centimeters from the dentate line. 3. SA is a safe and effective surgical treatment for the treatment of haemorrhoidal disease, although the recurrence rate is higher than excisional techniques, but with better postoperative.