Análisis de la historia natural de la insuficiencia cardiaca en una cohorte de pacientes que consultan en un servicio de urgencias hospitalario por un primer episodio de insuficiencia cardiaca aguda

Abstract

La insuficiència cardíaca (IC) suposa un important problema de salut amb una prevalença mundial entre l’1% i el 2% i una taxa de mortalitat hospitalària durant un episodi d’insuficiència cardíaca aguda (ICA) del 4-13%. S’ha descrit un període denominat “fase vulnerable” que inclou els 2-3 mesos després de l’alta durant els quals els pacients presenten un major risc d’esdeveniments adversos com la mort o el reingrés. Després d’un primer episodi d’ICA, l’evolució a IC es caracteritza per múltiples descompensacions agudes en les que sovint participa un servei hospitalari diferent. Aquestes hospitalitzacions condicionen el pronòstic dels pacients. Tot i això, existeixen pocs registres amb períodes llargs de seguiment de pacients amb ICA i la majoria son de pacients reclutats durant un ingrés hospitalari i no identifiquen als pacients amb un primer episodi. Els objectius d’aquesta tesi son tres. Descriure les característiques clíniques i valorar el pronòstic dels pacients atesos als serveis d’urgències hospitalàries (SUH) per un primer episodi d’ICA (ICAN) respecte als que consulten per ICA descompensada (ICAD). Identificar els factors de risc associats a la mortalitat intrahospitalària durant el primer episodi d’ICA i els associats a la rehospitalització o mort durant la fase vulnerable. Avaluar la història natural dels pacients després d’un primer episodi d’ICA atesos als SUH amb un període de seguiment perllongat. Per respondre a aquests objectius, s’han realitzat tres publicacions. El primer treball conclou que els pacients amb ICAN van presentar una comorbiditat menor, millor estat basal, dades de menor gravetat durant l’episodi i menor taxa de reingrés. Aquests pacients van ingressar mes freqüentment als serveis de cardiologia o unitats de cures intensives respecte als pacients amb ICAD que ho van fer a unitats de curta estada. La mortalitat crua intrahospitalària, als 30 dies, als 12 mesos i la reconsulta als 30 dies va ser menor en els pacients amb ICAN, però l’anàlisi ajustada únicament a la reconsulta als 30 dies va ser inferior en aquests pacients. Al segon treball es van identificar quatre factors de risc associats a la mortalitat intrahospitalària: la demència, la neoplàsia, la dependència funcional per les activitats de la vida diària i la gravetat de l’episodi. Els factors de risc associats a la rehospitalització i la mort durant la fase vulnerable van ser la hipertensió, la malaltia renal crònica, la cardiopatia valvular, la malaltia pulmonar obstructiva crònica, presentar una classe funcional basal III-IV de la NYHA i la gravetat de l’episodi índex. Al tercer treball es va analitzar una cohort de pacients després d’un episodi d’ICA amb una mitja de seguiment de 2,4 anys per pacients. Destaquen 3 troballes importants. Els pacients donats d’alta després del primer episodi d’ICA van tenir una supervivència de 3,9 anys. Es va observar que a les hospitalitzacions per ICA participen diversos serveis hospitalaris i aquests pacients ingressen a tres serveis d’hospitalització predominants (Unitat d’Estada Curta, Cardiologia i Medicina Interna, que atenen entre el 20% i el 30% dels ingressos cada un). Tot i això, menys del 50% de les rehospitalitzacions posteriors per ICA van ocórrer al mateix servei del primer ingrés i es va observar un augment significatiu de les hospitalitzacions al servei de Medicina Interna al llarg de la historia natural de la IC. Gairebé un terç dels pacients va presentar una malaltia no controlada durant el primer any següent al primer episodi d’ICA. Aquest subgrup de pacients va requerir al menys tres consultes per ICA al SUH, va necessitar dos ingressos per ICA o van morir. El mal control de la malaltia es va associar a l’edat avançada, la pressió arterial sistòlica baixa i l’anèmia al primer episodi.

La insuficiencia cardiaca (IC) supone un importante problema de salud con una prevalencia mundial del 1% y 2% y tasas de mortalidad hospitalaria durante un episodio de insuficiencia cardiaca aguda (ICA) del 4-13%. Se ha descrito un periodo denominado fase vulnerable que incluye los 2-3 meses tras el alta durante el cual los pacientes presentan riesgo mayor de eventos adversos como muerte o reingreso. Tras un primer episodio de ICA la evolución de la IC se caracteriza por múltiples descompensaciones agudas en las que a menudo participa un servicio hospitalario diferente. Estas hospitalizaciones condicionan el pronóstico de los pacientes. Sin embargo, existen pocos registros con periodos de seguimiento prolongados de pacientes con ICA, y la mayoría son de pacientes reclutados durante un ingreso hospitalario sin identificar pacientes con un primer episodio. Los objetivos de esta tesis son tres. Describir las características clínicas y valorar el pronóstico de los pacientes atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) por un primer episodio de ICA (ICAN) respecto a los que consultan por ICA descompensada (ICAD). Identificar los factores de riesgo asociados a la mortalidad intrahospitalaria durante el primer episodio de ICA y los asociados a la rehospitalización o fallecimiento durante la fase vulnerable. Evaluar la historia natural de los pacientes tras un primer episodio de ICA atendidos en los SUH con un periodo de seguimiento prolongado. Para responder a estos objetivos se han realizado tres publicaciones. El primer trabajo concluye que los pacientes con ICAN presentaron una comorbilidad menor, mejor estado basal, datos de menor gravedad durante el episodio y menor tasa de ingreso. Estos ingresaron más frecuentemente en servicios de cardiología o unidades de cuidados intensivos respecto a los pacientes con ICAD que lo hicieron en unidades de corta estancia. La mortalidad cruda intrahospitalaria, a 30 días, 12 meses y la reconsulta a 30 días fue menor en los pacientes con ICAN, pero en el análisis ajustado sólo la reconsulta a 30 días fue inferior en estos pacientes. En el segundo trabajo se identificaron cuatro factores de riesgo asociados a la mortalidad intrahospitalaria: demencia, neoplasia, dependencia funcional en las actividades básicas de la vida diaria y gravedad del episodio. Los factores de riesgo asociados a la rehospitalización y la muerte durante la fase vulnerable fueron hipertensión, enfermedad renal crónica, cardiopatía valvular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, presentar una clase funcional basal III-IV de la NYHA y la gravedad del episodio índice. En el tercer trabajo, se analizó una cohorte de pacientes tras un primer episodio de ICA con una media de seguimiento de 2,4 años por paciente. Se obtuvieron 3 hallazgos importantes. Los pacientes dados de alta con vida tras primer episodio de ICA tuvieron una mediana de supervivencia de 3,9 años. Se observó que en las hospitalizaciones por ICA participan varios servicios hospitalarios, y estos pacientes ingresan en tres salas de hospitalización predominantes (Unidad de Corta Estancia, Cardiología y Medicina Interna, que atienden entre el 20% y el 30% de los ingresos cada uno). No obstante, < 50% de rehospitalizaciones posteriores por ICA tuvieron lugar en el mismo servicio del primer ingreso y se observó un aumento significativo de las hospitalizaciones en el servicio de Medicina Interna a lo largo de la historia natural de la IC. Casi un tercio de los pacientes presentó una enfermedad no controlada durante el primer año siguiente al primer episodio de ICA. Este subgrupo de pacientes requirió al menos tres consultas por ICA en el SUH, necesitaron 2 ingresos por ICA o fallecieron. El mal control de la enfermedad se asoció con edad avanzada, presión arterial sistólica baja y anemia en el primer episodio.

Heart failure (HF) is a major health problem with a worldwide prevalence that ranges from 1% to 2%. Its in-hospital mortality rates during an episode of acute heart failure (AHF) are between 4 to 13%. A period referred to as the vulnerable phase has been described, which includes the first 2-3 months after discharge where patients are at increased risk of adverse events such as death or readmission. After the first episode, HF course is characterised by multiple acute decompensations often involving different hospital departments. These AHF hospitalizations determine the prognosis of HF patients. However, there are few registries of patients with AHF with long-term follow-up, and most of them include patients during a hospital admission and do not identify patients with a first episode. The objectives of this thesis are threefold. To describe the clinical characteristics and assess the prognosis of patients admitted to the hospital emergency department (ED) with a first episode of AHF (FEAH) as compared to those with decompensated AHF (DAHF). To identify risk factors associated with in-hospital mortality within the first episode of AHF and those associated with rehospitalization or death during the vulnerable phase. To evaluate the natural history of HF patients after a first episode of AHF admitted to the ED with a long-term follow-up period. This thesis presents the three studies published to address each of these objectives. The first study concluded that patients with FEAHF had lower comorbidity, better baseline status, reduced severity during the episode, and a lower admission rate. These patients were admitted more frequently to cardiology departments or intensive care units than patients with DAHF who were admitted to short-stay units. The crude in-hospital, 30-day and 12-month mortality, and 30-day readmission were lower in patients with FEAHF, but in the adjusted analysis only 30-day readmission was lower in these patients. The second study identified four risk factors associated with in-hospital mortality: dementia, neoplasia, functional dependence in basic activities of daily life, and severity of the episode. Risk factors associated with rehospitalization and death within the vulnerable phase were hypertension, chronic kidney disease, valvular heart disease, chronic obstructive pulmonary disease, NYHA baseline functional class III-IV, and severity of the index episode. The third study analyzed a cohort of patients after a first episode of AHF with a mean follow-up of 2.4 years per patient. Three main findings were reported. Patients discharged after a first episode of AHF had a median survival of 3.9 years. Several departments are involved in FEAHF and these patients are admitted to three main departments (short-stay unit, cardiology, and internal medicine, which care from 20% and 30% of admissions each). Nonetheless, <50% of subsequent rehospitalizations due to AHF took place in the same department as the first admission, and a significant increase in hospitalizations in the internal medicine department was noted along the natural history of HF. Nearly one third of patients had uncontrolled disease during the year following the FEAHF. This subgroup of patients required at least 3 visits due to AHF to the ED or required two admissions due to AHF or passed away. Poor disease control was associated with advanced age, low systolic blood pressure, and anemia in the FEAHF.