Revisión clínico-epidemiológica de casos de leishmaniasis cutánea por Leishmania infantum en Manacor. Diagnóstico en muestras cutáneas mediante RT-PCR y valoración de su utilidad en dermatología.

Abstract

[cat] La leishmaniosi és un grup de malalties infeccioses causades per diferents espècies del protozou Leishmania. A la nostra àrea, és una zoonosis que es transmet per picadures de flebòtoms, té el gos com a principal reservori i està causada per Leishmania infantum. Pot cursar de forma visceral o cutània, tot i que la leishmaniosi cutània (LC) és la més comú. Els objectius de l’estudi van ser conèixer l’epidemiologia de la LC a les Balears i la seva possible subnotificació; descriure els patrons de presentació clínica; determinar el valor de la tècnica molecular de la reacció en cadena de la polimerasa en temps real (RT-PCR) per al diagnòstic de la LC i comparar els resultats amb els dels mètodes diagnòstics directes convencionals, tant parasitològics com d’anatomia patològica; establir que l’obtenció i la recollida de l’exsudat de la lesió en paper de filtre Whatman és un procediment vàlid per detectar infeccions per Leishmania i avaluar la seva utilitat per determinar la presència de DNA de Leishmania amb una RT-PCR; valorar l’eficàcia del tractament tenint en compte el tipus de lesió, l’edat i l’estat immunològic del pacient; proposar un protocol d’actuació estandarditzat que faciliti el diagnòstic de la LC i la seva declaració obligatòria. Es va realitzar un estudi retrospectiu de tots els casos de LC diagnosticats i tractats al Servei de Dermatologia de l’Hospital Comarcal de Manacor (Mallorca, Illes Balears) entre 2013 i 2017. Les dades es varen recopilar i gestionar, però degut a la falta d’un protocol diagnòstic, no va ser possible disposar de les mateixes dades per a tots els pacients. La població de l’estudi comprenia 126 pacients, dels quals 124 presentaven una LC i uns altres dos, leishmaniosi mucosa. Es van incloure 65 dones (51,6 %) i 61 homes (48,4 %), amb una mitja d’edat de 44,6 ± 25,5 anys i un rang de 0 a 86 anys. Es va classificar els pacients per grups d’edat: menors de 18 anys (n = 29; 23 %), de 18 a 65 anys (n = 64; 50,8 %) i majors de 65 anys (n = 33; 26,2 %). Nou pacients (7,1 %) presentaven immunodepressió. La convivència o contacte estret amb gossos només es va recollir en 25 pacients (19,9 %), tots amb resposta afirmativa. Al comparar les nostres xifres amb les dades oficials de Balears sobre leishmaniosi durant el període de l’estudi, va ser evident la subnotificació de la LC. Entre 2013 i 2017, es van declarar només 109 casos en tota la comunitat autònoma. A la sèrie de l’estudi, de 126 casos només se’n van declarar 36 (28,6 %). Per millorar la notificació de la LC a Balears, s’ha desenvolupat un algoritme que es proposa en aquesta tesi. La sospita clínica inicial va ser de certesa de LC en 87 pacients (67,5 %). Aquest alt percentatge s’atribueix a l’experiència dels dermatòlegs del centre. Al estar en un àrea amb LC endèmica, sempre tenen present aquesta malaltia, i a més estan familiaritzats amb les nombroses formes de presentació de la LC, que s’ha arribat a anomenar «la gran imitadora». Les lesions elementals van ser les pàpules i les plaques, amb una mida mitja d’1 cm i localitzades principalment a cap, cara i coll. La majoria de les lesions van ser úniques i van respondre al tractament sense deixar cicatriu. L’antimoniat de meglumina intralesional va ser el tractament més emprat. S‘inclouen nombroses imatges d’arxiu propi per mostrar no tan sols la presentació clàssica del botó d’Orient, sinó també lesions de LC que obliguen a plantejar un diagnòstic diferencial amb altres malalties. A la sèrie de l’estudi, els diagnòstics diferencials de la LC van ser quistos, granuloma asèptic, limfoma cutani, carcinomes cutanis, erisipela, pioderma gangrenós, furóncol, dactilitis, tofus gotós, cel·lulitis, nevus, X èczema i psoriasi. Pel que fa a les poblacions especials, destaquen els pacients amb immunodepressió, que van presentar lesions més grans i més difícils de tractar. El diagnòstic es va confirmar amb vàries combinacions de proves parasitològiques (coloració de Giemsa i test de Tzank), tècniques de diagnòstic histopatològic (tinció d’hematoxilina-eosina) i tècniques de diagnòstic molecular (RT-PCR en fresc i en paper). En els pacients sense un diagnòstic parasitològic, les proves RT-PCR van ser molt valuoses, especialment en aquells amb un diagnòstic histopatològic inespecífic d’infiltrat granulomatós o linfoplasmocitari. La RT-PCR va resultar ser molt sensible, facilitant la presa i conservació de la mostra i identificant a pacients amb totes les altres proves negatives o no realitzades, inclús casos que no s’havien detectat amb la RT-PCR en fresc d’exsudat o biòpsia. Tanmateix, es proposa un algoritme per al diagnòstic de la LC. Davant d’una lesió sospitosa de LC, es recomana utilitzar preferentment proves incruentes com l’examen directe del frotis amb coloració de Giemsa i la RT-PCR en paper o exsudat. Si aquestes proves son negatives, es proposa realitzar tècniques més agressives com la biòpsia de la lesió per detectar el paràsit per tinció amb hematoxilina-eosina o mitjançant RT-PCR.

[eng] Leishmaniasis is a group of infectious diseases caused by protozoan parasites from different species of Leishmania. In our area, it is a zoonosis transmitted by bites of sandflies of the genus Phlebotomus, with the dog as main reservoir host, and caused by Leishmania infantum. It can present as visceral or cutaneous forms, but cutaneous leishmaniasis (CL) is the most common in the Balearic Islands. The study had multiple objectives: to know the epidemiology of CL in the Balearic Islands and its possible subnotification; to describe patterns of clinical presentation; to determine the worth of the molecular technique real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) to CL diagnosis and to compare its results with those of conventional direct methods of diagnosis, both parasitological and anatomopathological; to establish that obtaining and collection of lesion exudate in Whatman filter paper is a valid procedure to detect infections by Leishmania and to assess whether it is useful to determine presence of Leishmania DNA by means of RT-PCR; to evaluate the efficacy of the treatment taking into account lesion type, age and immune status; to suggest a standardized protocol to facilitate CL diagnosis and mandatory notification. A retrospective study was performed to assess all LC cases that had been diagnosed and treated at the Dermatology Department of the Hospital de Manacor (Mallorca, Balearic Islands) from 2013 to 2017. Data were collected and managed, but not the same data were available for all patients because there was not a protocol for CL diagnosis. Study population was composed of 126 patients, 124 presenting with CL and 2 patients with mucosal leishmaniasis. They were 65 women (51.6 %) and 61 men (48.4 %), with a mean age of 44.6 ± 25.5 years and a range from 0 to 86 years. Moreover, patients were classified according to their age in three groups: younger than 18 years (n = 29; 23 %), between 18 and 65 years (n = 64; 50.8 %), and older than 65 years (n = 33; 26.2 %). Nine patients (7.1 %) had immunosuppression. Data on living or having close contact with a dog were available for 25 patients (19.9 %), all them with affirmative answer. When comparing our numbers with official leishmaniasis data in the Balearic Islands during the study period, CL subnotification was evident. Only 109 cases were notified in the whole autonomous community between 2013 and 2017. In the study series, only 36 cases (28.6%) from 126 were notified. To improve CL notification in Baleares, we developed an algorithm that is suggested in this dissertation. Early clinical suspicion was of certainty in 87 patients (67.5%). This high degree of certainty can be attributed to the experience of our dermatologists. As our hospital is located in an area with endemic disease, they have CL always in mind. Furthermore, they are familiar with the many presentation forms of the disease, which has come to be known as “the great imitator”. The elementary lesions were papules and plaques, with a mean diameter of 1 cm and mainly located on the head, face and neck. Most lesions were unique and improved with treatment, which used to be intralesional meglumine antimoniate, and no residual scar was seen. This document includes a large number of pictures from the author’s own file; these photographs show not only the classical presentation of Oriental sore (botón de Oriente), but also Cl lesions that force dermatologists to make a differential diagnosis with other diseases. In the study series, possible diagnosis were cyst, aseptic granuloma, skin lymphoma, skin carcinoma, erysipelas, pyoderma gangrenosum, boil, dactylitis, tophus, cellulitis, nevus, eczema and psoriasis. With regard to special populations, lesions in XIV immunosuppressed patients were larger and more difficult to treat than in immunocompetent patients. Diagnosis was confirmed with several combinations of parasitological tests (Giemsa stain and Tzanck test), histopathological techniques (hematoxylin and eosin staining) and molecular techniques (RT-PCR using fresh and filter paper-collected samples). In patients with no parasitological diagnosis, RT-PCR tests were of high value, especially in those with an unspecific histopathological diagnosis of granulomatous or lymphoplasmocytary infiltrate. RT-PCR on paper with exudate sample was very sensitive, making easier the taking and preservation of samples and allowing the identification of patients with all other tests negative or not performed, even cases not detected by RT-PCR on fresh sample of exudate or biopsy. Furthermore, an algorithm for CL diagnosis is proposed. In front of a suspicious CL lesion, it is recommended to use preferentially non-invasive tests such as direct smear observation using Giemsa stain and RT-PCR in fresh or paper-collected sample. If these tests are negative, more invasive tests such as lesion biopsy to detect the parasite by hematoxylin and eosin staining or by RT-PCR.

[spa] La leishmaniasis es un grupo de enfermedades infecciosas causadas por distintas especies del protozoo Leishmania. En nuestra área, es una zoonosis que se transmite por picaduras de flebótomos, tiene como principal reservorio el perro y está causada por Leishmania infantum. Puede cursar de forma visceral o cutánea, aunque la leishmaniasis cutánea (LC) es la más común. Los objetivos del estudio fueron conocer la epidemiología de la LC en Baleares y su posible subnotificación; describir los patrones de presentación clínica; determinar el valor de la técnica molecular de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) para el diagnóstico de la LC y comparar los resultados con los de métodos diagnósticos directos convencionales, tanto parasitológicos como de anatomía patológica; establecer que la obtención y la recogida del exudado de la lesión en papel de filtro Whatman es un procedimiento válido para detectar infecciones por Leishmania y evaluar su utilidad para determinar la presencia de DNA de Leishmania mediante una RT-PCR; valorar la eficacia del tratamiento teniendo en cuenta el tipo de lesión, la edad y el estado inmunitario del paciente; proponer un protocolo de actuación estandarizado que facilite el diagnóstico de la LC y su declaración obligatoria. Se realizó un estudio retrospectivo de todos los casos de LC diagnosticados y tratados en el Servicio de Dermatología del Hospital Comarcal de Manacor (Mallorca, Illes Balears) entre 2013 y 2017. Los datos se recopilaron y gestionaron, aunque debido a la falta de un protocolo diagnóstico, no fue posible disponer de los mismos datos para todos los pacientes. La población del estudio estuvo formada por 126 pacientes, de los que 124 presentaban LC y otros 2 pacientes, leishmaniasis mucosa. Se incluyó a 65 mujeres (51,6 %) y 61 hombres (48,4 %), con una media de edad de 44,6 ± 25,5 años y un rango de 0 a 86 años. Se clasificó a los pacientes por grupos de edad: menores de 18 años (n = 29; 23 %), de 18 a 65 años (n = 64; 50,8 %) y mayores de 65 años (n = 33; 26,2 %). Nueve pacientes (7,1 %) presentaban inmunodepresión. La convivencia o contacto estrecho con perros solo se había recogido en 25 pacientes (19,9 %), todos con respuesta afirmativa. Al comparar nuestras cifras con los datos oficiales de Baleares sobre leishmaniasis durante el periodo del estudio, fue evidente la subnotificación de la LC. Entre 2013 y 2017, se declararon solo 109 casos en toda la comunidad autónoma. De la serie del estudio, solo fueron declarados 36 casos (28,6%) de 126. Para mejorar la notificación de la LC en Baleares, se ha desarrollado un algoritmo que se propone en esta tesis. La sospecha clínica inicial fue de certeza de LC en 87 pacientes (67,5 %). Este alto porcentaje se atribuye a la experiencia de los dermatólogos del centro. Al estar en un área con LC endémica, siempre tienen presente esta enfermedad y además están familiarizados con las numerosas formas de presentación de la LC, que se ha llegado a denominar «la gran imitadora». Las lesiones elementales fueron las pápulas y las placas, con un diámetro medio de 1 cm y localizadas sobre todo en cabeza, cara y cuello. La mayoría de lesiones fueron únicas y respondieron al tratamiento, generalmente antimoniato de meglumina intralesional, sin dejar cicatriz. Se incluyen numerosas imágenes de archivo propio para mostrar no solo la presentación clásica del botón de Oriente, sino también lesiones de LC que obligan a plantear un diagnóstico diferencial con otras enfermedades. En la serie del estudio, los diagnósticos diferenciales de la LC incluyeron quistes, granuloma aséptico, linfoma cutáneo, XII carcinomas cutáneos, erisipela, pioderma gangrenoso, forúnculo, dactilitis, tofo gotoso, celulitis, nevus, eccema y psoriasis. En cuanto a las poblaciones especiales, destacan los pacientes con inmunodepresión, que presentaron lesiones de mayor tamaño y más difíciles de tratar. El diagnóstico se confirmó con diversas combinaciones de pruebas parasitológicas (coloración de Giemsa y test de Tzank), técnicas de diagnóstico histopatológico (tinción de hematoxilina-eosina) y técnicas de diagnóstico molecular (RT-PCR en fresco y en papel). En los pacientes sin un diagnóstico parasitológico, las pruebas RT-PCR fueron de gran valor, sobre todo en aquellos con un diagnóstico histopatológico inespecífico de infiltrado granulomatoso o linfoplasmocitario. La RT-PCR en papel del exudado resultó ser muy sensible, facilitando la toma y conservación de la muestra e identificando a pacientes con todas las otras pruebas negativas o no realizadas, incluso casos que no habían sido detectados con la RT-PCR en fresco de exudado o biopsia. Asimismo, se propone un algoritmo para el diagnóstico de la LC. Ante una lesión sospechosa de LC, se recomienda usar preferentemente pruebas incruentas como el examen directo del frotis con coloración de Giemsa y la RT-PCR en muestra fresca o recogida en papel. Si estas pruebas son negativas, se propone realizar técnicas más agresivas como la biopsia de la lesión para detectar el parásito por tinción con hematoxilina-eosina o mediante RT-PCR.