Factores predictores del resultado en el primer año de evolución tras cirugía de osteosíntesis en fractura maleolar del tobillo

Abstract

INTRODUCCIÓ Les fractures mal·leolars de turmell són una de les principals causes d’ingrés i intervenció quirúrgica en l’àmbit de la Cirurgia Ortopèdica. Els costos associats són elevats, principalment en relació amb l’hospitalització, i s’incrementen notablement en casos amb un pobre perfil basal o aquells que desenvolupen complicacions. JUSTIFICACIÓ El coneixement dels factors que influeixen en el resultat de la cirurgia de fixació d’una fractura de turmell pot redundar en una millora de les estratègies terapèutiques, el que contribuiria a la millora dels resultats clínics i a l’optimització de l’ús de recursos sanitaris. HIPÒTESI I OBJECTIU L’objectiu d’aquest treball és aprofundir en el coneixement dels factors predictors del resultat d’aquest procediment. La nostra hipòtesi principal és que el deteriorament de les característiques prèvies del pacient, una lesió de major severitat i la necessitat d’un tractament més complex o amb major ús de recursos sanitaris s’associen a un pitjor resultat. Secundàriament, plantegem la comparació de les característiques dels pacients i els resultats amb els prèviament reportats. DISSENY El present és un estudi observacional de cohorts retrospectiu desenvolupat en un únic hospital universitari i públic de tercer nivell. Es va incloure a tots els pacients esquelèticament madurs sotmesos a osteosíntesi per una fractura mal·leolar de turmell en el període de novembre de 2009 a abril de 2019 i amb un seguiment mínim d’un any. Es van recollir dades sobre les característiques basals dels subjectes, les seves lesions i el tractament aplicat. Es van definir quatre resultats: reintervenció no programada durant el primer any, complicacions menors (no quirúrgiques), necessitat de convalescència en un centre sociosanitari i durada de l’hospitalització. Per a l’anàlisi de les dades, es van fer servir models estadístics de regressió. RESULTATS Es van incloure 663 pacients amb una mitjana d’edat de 59 anys i un 64.4% de dones. Trobarem una alta agregació de comorbiditats entre els subjectes que componien la mostra en comparació amb les prèviament reportades en la literatura. El 13.6% va requerir una reintervenció no programada. El 9.4% es van indicar per infeccions i el 4.2% per problemes mecànics. Els factors de risc associats en l’anàlisi multivariant van ser: edat més avançada, abús de substàncies il·lícites, fractures obertes, fractures-luxacions i major temps quirúrgic. El 17.4% va desenvolupar complicacions menors. En tots es va tractar de problemes de cicatrització i infeccions superficials. En l’anàlisi multivariant, es van associar amb aquest esdeveniment: major edat, patiment cutani preoperatori, temps quirúrgic perllongat i fixació de tots dos mal·lèols en comparació amb només un. Les complicacions es van presentar amb una freqüència major a la descrita en la literatura, el que pot obeir al major deteriorament de les característiques basals dels pacients. El 14% de pacients va necessitar convalescència en un centre sociosanitari públic. Això es va associar, en el model multivariant, amb: edat avançada, elevada puntuació ASA (American Society of Anesthesiologists) i una hospitalització perllongada. La mitjana de dies d’hospitalització va ser 9. L’hospitalització preoperatòria va predominar sobre la postoperatòria (mitjana de 5 enfront a 4 dies). En la regressió lineal múltiple, es van associar amb una major durada de l’hospitalització: alcoholisme, patiment cutani preoperatori, major demora fins a la intervenció (hospitalització preoperatòria), fixació bimal·leolar enfront de unimal·leolar i la convalescència en un centre sociosanitari. CONCLUSIONS El deteriorament de les característiques basals del pacient, una lesió amb major severitat o la necessitat d’unes cures més complexes repercuteixen negativament en el resultat de la cirurgia d’osteosíntesi per fractura mal·leolar. Les característiques dels pacients intervinguts en el nostre centre han estat, en línies generals, pobres. Conseqüentment, la incidència de complicacions ha estat major a l’esperada.

INTRODUCCIÓN Las fracturas maleolares del tobillo son una de las principales causas de ingreso e intervención quirúrgica en el ámbito de la Cirugía Ortopédica. Los costes asociados son elevados, principalmente en relación con la hospitalización, y se incrementan notablemente en casos con un pobre perfil basal o aquellos que desarrollan complicaciones. JUSTIFICACIÓN El conocimiento de los factores que influyen en el resultado de la cirugía de fijación de una fractura de tobillo puede redundar en una mejoría de las estrategias terapéuticas, lo que contribuiría a la mejora de los resultados clínicos y a la optimización del consumo de recursos sanitarios. HIPÓTESIS Y OBJETIVO El objetivo del trabajo es ahondar en el conocimiento de los factores predictores del resultado de este procedimiento. Nuestra hipótesis principal es que el deterioro de las características previas del paciente, una lesión de mayor severidad y la necesidad de un tratamiento más complejo o con mayor consumo de recursos se asocian a un deterioro en el resultado. Secundariamente, planteamos la comparación de las características de los pacientes y los resultados con los previamente reportados. DISEÑO El presente es un estudio observacional de cohortes retrospectivo desarrollado en un único hospital universitario y público de tercer nivel. Se incluyó a todos los pacientes esqueléticamente maduros sometidos a osteosíntesis por una fractura maleolar de tobillo en el periodo de noviembre de 2009 a abril de 2019 y con un seguimiento mínimo de un año. Se recogieron datos sobre las características basales de los sujetos, sus lesiones y el tratamiento aplicado. Se definieron cuatro resultados: reintervención no programada durante el primer año, complicaciones menores (no quirúrgicas), necesidad de convalecencia en un centro sociosanitario y duración de la hospitalización. Para el análisis de los datos, se emplearon modelos estadísticos de regresión. RESULTADOS Se incluyeron 663 pacientes con una mediana de edad de 59 años y un 64.4% de mujeres. Encontramos una alta agregación de comorbilidades entre los sujetos que componían la muestra en comparación con las previamente reportadas en la literatura. El 13.6% requirió una reintervención no programada. El 9.4% se indicaron por infecciones y el 4.2% por problemas mecánicos. Los factores de riesgo asociados en el análisis multivariante fueron: edad más avanzada, abuso de sustancias ilícitas, fracturas abiertas, fracturas-luxaciones y mayor tiempo quirúrgico. El 17.4% desarrolló complicaciones menores. En todos se trató de problemas de cicatrización e infecciones superficiales. En el análisis multivariante, se asociaron con este evento: mayor edad, sufrimiento cutáneo preoperatorio, tiempo quirúrgico prolongado y fijación de ambos maléolos en comparación con sólo uno. Las complicaciones se presentaron con una frecuencia mayor a la descrita en la literatura, lo que puede obedecer al mayor deterioro de las características basales de los pacientes. El 14% de pacientes necesitó convalecer en un centro sociosanitario público. Ello se asoció, en el modelo multivariante, con: edad avanzada, elevada puntuación ASA (American Society of Anesthesiologists) y una hospitalización prolongada. La mediana de días de hospitalización fue 9. La hospitalización preoperatoria predominó sobre la postoperatoria (mediana de 5 frente a 4 días). En la regresión lineal múltiple, se asociaron con una mayor duración de la hospitalización: alcoholismo, sufrimiento cutáneo preoperatorio, mayor demora hasta la intervención (hospitalización preoperatoria), fijación bimaleolar frente a unimaleolar y la convalecencia en un centro sociosanitario. CONCLUSIONES El deterioro de las características basales del paciente, una lesión de mayor severidad o la necesidad de unos cuidados más complejos repercuten negativamente en el resultado de la cirugía de osteosíntesis por fractura maleolar. Las características de los pacientes intervenidos en nuestro centro han sido, en líneas generales, pobres. Consecuentemente, la incidencia de complicaciones ha sido mayor a la esperada.

INTRODUCTION Ankle malleolar fractures are amongst the main causes of admission and surgery in Orthopedic Trauma. The associated economic burden is high and mainly related to hospitalization. It is heavily increased in patients with poor baseline profile or those developing complications. JUSTIFICATION Increased knowledge on the predictors of outcome of ankle fracture fixation could help in adapting treatment strategies, leading to improved clinical outcomes and optimization of healthcare resource utilization. HYPOTHESIS AND OBJECTIVE The objective of this work is to expand the knowledge on factors influencing the results of this procedure. Our main hypothesis is that the deterioration of baseline characteristics of patients, an injury of greater severity and the need for a more complex care or with greater resource consumption, are associated with a worse outcome. Secondarily, we compare the patients and results obtained in our sample with those previously reported. DESIGN This is a retrospective cohort study. All patients were operated in a single tertiary, public and university hospital. All skeletally mature patients undergoing fixation of a malleolar fracture from November 2009 to April 2019 with a minimum follow-up of one year were included. Data on baseline characteristics of patients, their injuries and the treatment applied, were collected. Four outcomes were defined: unplanned reoperation during the first year, minor complications (non-surgical), transfer to a public nursing facility, and length of stay. Statistical regression models were used. RESULTS 663 patients were included. The median age was 59 years and 64.4% were women. We found a higher prevalence of comorbidities compared to those previously reported in the literature. 13.6% required an unplanned reoperation. 9.4% were indicated for infections and 4.2% for mechanical problems. Risk factors associated with this adverse event in the multivariate analysis were older age, illicit drug abuse, open fractures, fracture-dislocations, and longer surgical time. 17.4% had minor complications. All of them were wound healing problems and superficial infections. Older age, preoperative skin breakdown, longer surgical time, and fixation of both malleoli compared to wither one of them were associated with minor complications in the multivariate analysis. Complications had a higher incidence than described in the literature. It may be related to the greater deterioration of baseline characteristics of our patients. 14% of patients needed transfer to a public nursing facility. In the multivariate analysis, this was associated with older age, higher ASA score (American Society of Anesthesiologists), and longer length of stay. Median hospitalization was 9 days. Preoperative stay predominated over postoperative stay (median 5 versus 4 days). In multiple linear regression, alcoholism, preoperative skin breakdown, longer delay of surgery (preoperative stay), bimalleolar versus unimalleolar fixation, and transfer to a public nursing facility were associated with a longer hospitalization. CONCLUSIONS The deterioration of baseline characteristics of patients, the greater severity of injuries and the need for more complex care have a negative impact on the outcome of ankle fracture fixation. The patients included had poor baseline characteristics. Consequently, the complication rates have been higher than expected.