Estudi de paràmetres ecocardiogràfics de cavitats dretes i valor del llindar de la velocitat de la insuficiència tricuspídica en el pronòstic dels pacients amb hipertensió pulmonar secundària a estenosi aòrtica greu

Abstract

L’estenosi aòrtica és la valvulopatia més freqüent en el món occidental, i es preveu un augment de la seva prevalença i incidència en els propers anys. Una de les seves potencials complicacions és l’aparició d’hipertensió pulmonar, una condició que implica un pitjor pronòstic en les seves formes greus, especialment marcat per l’afectació del ventricle dret. Les noves guies de l’European Society of Cardiology i de l’European Respiratory Society de l’any 2015 suggereixen una nova classificació de la hipertensió pulmonar en funció de seva probabilitat ecocardiogràfica. Per això, es proposa l’ús de la velocitat de la insuficiència tricuspídica de forma addicional a altres signes ecocardiogràfics suggestius d’una pressió pulmonar elevada. D’aquesta manera, la probabilitat d’hipertensió pulmonar es classifica en baixa, intermèdia i alta. Estudis previs han demostrat que en l’estenosi aòrtica, l’alta probabilitat d’hipertensió pulmonar es relaciona amb un pitjor pronòstic. Es disposa, però, de poques dades sobre la resta de grups. D’altra banda, existeixen discrepàncies sobre el llindar òptim de la velocitat de la insuficiència tricuspídica a utilitzar per al cribratge de la hipertensió pulmonar; i cada vegada hi ha més evidència en reduir el seu valor de tall per a garantir un diagnòstic més precoç. El primer estudi d’aquesta tesi doctoral ha demostrat com la incorporació de paràmetres ecocardiogràfics relatius a la dilatació de cavitats dretes (àrea de l’aurícula dreta > 18cm2 i relació entre el ventricle dret i el ventricle esquerre > 1) en el model proposat per les guies europees permet una millor avaluació del risc preoperatori dels pacients amb estenosi aòrtica greu i hipertensió pulmonar secundària, especialment en el grup de probabilitat intermèdia. El segon estudi ha demostrat que reduir el llindar de la insuficiència tricuspídica a 2.55 m/s, juntament amb les mesures mencionades de cavitats dretes, també permet una millor estratificació del risc preoperatori d’aquests pacients, particularment en la probabilitat intermèdia d’hipertensió pulmonar. Ha mostrat tanmateix que els pacients sense insuficiència tricuspídica mesurable no estan exempts de risc, sobretot quan presenten dilatació de cavitats dretes. Aquest projecte posa doncs de manifest la importància de l’avaluació sistemàtica de les cambres dretes del cor en l’estenosi aòrtica amb hipertensió pulmonar secundària; i proposa paràmetres ecocardiogràfics de fàcil i ràpida aplicació a la pràctica diària.

La estenosis aórtica es la valvulopatía más frecuente en el mundo occidental, y se prevé un aumento de su prevalencia e incidencia en los próximos años. Una de sus potenciales complicaciones es la aparición de hipertensión pulmonar, una condición que conlleva un peor pronóstico en sus formas graves, especialmente marcado por la afectación del ventrículo derecho. Las nuevas guías europeas de la European Society of Cardiology and European Respiratory Society del año 2015 proponen una nueva clasificación de la hipertensión pulmonar en función de su probabilidad ecocardiográfica. Para ello, se sugiere el uso de la velocidad pico de insuficiencia tricuspídea y de otros signos ecocardiográficos adicionales a ésta sugestivos de una presión pulmonar elevada. De este modo, se obtienen 3 grupos: probabilidad baja, intermedia y alta. Estudios previos han demostrado que en pacientes con estenosis aórtica, la alta probabilidad de hipertensión pulmonar se relaciona con un peor pronóstico. Se dispone sin embargo de pocos datos respecto al resto de grupos. Por otro lado, existen discrepancias sobre el umbral óptimo de la velocidad de la insuficiencia tricuspídea para el cribaje de esta patología, y cada vez hay mayor evidencia en otros tipos de hipertensión pulmonar en reducir su valor de corte para garantizar un diagnóstico más precoz. El primer estudio de esta tesis doctoral ha demostrado cómo la incorporación de parámetros ecocardiográficos relativos a la dilatación de cavidades derechas (área de la aurícula derecha > 18 cm2 y relación entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo > 1) en el modelo propuesto por las guías europeas permite una mejor estratificación del riesgo, especialmente en el grupo de probabilidad intermedia, en el que se ha observado una peor evolución en términos de mortalidad a medio-largo plazo en aquellos pacientes con remodelado de cavidades derechas. El segundo estudio ha demostrado que reducir el umbral de la insuficiencia tricuspídea para el diagnóstico de hipertensión pulmonar a 2.55 m/s, junto con las medidas de cavidades derechas (área de la aurícula derecha > 18 cm2 y relación entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo > 1), permite una mejor clasificación del riesgo prequirúrgico de los pacientes con estenosis aórtica grave, especialmente en aquellos con una probabilidad intermedia de hipertensión pulmonar. Ha demostrado asimismo que los pacientes sin insuficiencia tricuspídea medible, un grupo cuyo pronóstico es menos conocido debido a su frecuente exclusión en los estudios, no están exentos de riesgo, especialmente cuando muestran dilatación de cámaras derechas. Este proyecto pone de manifiesto la importancia de una evaluación sistemática de las cavidades cardíacas derechas en la estenosis aórtica con hipertensión pulmonar secundaria; y propone parámetros ecocardiográficos de fácil y rápida aplicación en la práctica diaria.

Aortic stenosis is the most common form of valvular disease in the Western world, and its prevalence and incidence are predicted to increase in the coming years. One of the potential complications of severe aortic stenosis is pulmonary hypertension, which in its severe preoperative form has been associated with a worse prognosis. The recently updated European Society of Cardiology and European Respiratory Society guidelines recommend using two echocardiographic signs suggestive of a high pulmonary pressure in addition to tricuspid regurgitation velocity peak for pulmonary hypertension estimation. Pulmonary hypertension probability is thus classified as “low”, “intermediate” and “high”. Prior studies have shown that a “high” preoperative pulmonary hypertension probability has a negative impact on survival in patients with severe aortic stenosis. However, only limited data are available regarding other groups. On another side, some researchers have suggested that the tricuspid regurgitation velocity peak thresholds currently in use may often result in the misclassification of pulmonary hypertension probability. Current cut-off points may need to be reconsidered, because small increases in tricuspid regurgitation velocity, even at values that are considered normal, are independently associated with an increased mortality. The first study of this PhD thesis proved that, for patients with severe aortic stenosis, a better preoperative prognosis evaluation can be obtained by incorporating right cavities measurements (right atrial area > 18 cm2 and right ventricular/left ventricular ratio > 1) into the model proposed by guidelines. The improvement in risk estimation was particularly marked for the “intermediate” probability group. The second study showed that a tricuspid regurgitation velocity cut-off point of 2.55 m/s, in combination with the enlargement of the right cavities, allowed a better preoperative risk assessment of patients with pulmonary hypertension secondary to severe aortic stenosis, with and without tricuspid regurgitation. As in the first study, the improvement in the prognosis estimation was particularly noted for the “intermediate” probability group. The results of this PhD thesis highlight the importance of a systematic evaluation of the right-side cardiac chambers in aortic stenosis with secondary pulmonary hypertension. The proposed echocardiographic parameters can be easily incorporated into daily practice.